肾小球性疾病的实验诊断

　　肾小球性疾病包括原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病。原发性肾小球疾病是一组病因不明、具有多种病理类型，临床表现主要为肾炎综合征或肾病综合征的疾病，病变主要累及双肾肾小球。其确切发病机制尚不完全清楚，目前普遍认为，多数原发性肾小球疾病属于免疫介导的炎症性疾病，其始发机制为免疫反应，血循环中和肾固有的多种细胞分泌多种炎症介质（如各种细胞因子、活性氧、补体等）参与并导致肾小球的损伤。继发性肾小球疾病是全身性疾病累及肾脏而引起的肾小球疾病，包括的范围相当广泛，如继发于全身系统性疾病（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、全身性感染时肾小球损伤、寄生虫肾病等）、血液及血管性疾病（如肾小球栓塞）、代谢性疾病（如糖尿病肾病）以及近年引起重视的儿童肥胖相关肾病等。目前最常见的继发性肾小球疾病为乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎和糖尿病肾病。继发性肾小球疾病都是原发疾病累及肾脏导致肾损伤，其诊断依据是现有原发疾病的诊断后出现相关的肾小球损伤。

【实验诊断】

  （一）血尿

尿液内含有一定量的红细胞称为血尿。因出血量不同而呈现淡红色云雾状、洗肉水样或鲜血样。肉眼血尿是指出血量≥1ml的尿液，若尿液外观无明显变化，但离心沉淀后镜检可见红细胞≥3个／HPF，则称为镜下血尿。根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种，即均一性红细胞血尿（非肾小球源性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球源性血尿）和混合性血尿。

  均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小多正常，形态较一致，类似外周血血片上的红细胞形态。整个尿标本中红细胞形态不超过2种。

非均一性红细胞血尿：即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差3～4倍，尿中可见2种形态以上的多形性变化的红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。肾小球性血尿，尿中红细胞＞8000／ml，大部分（＞70%）为2种以上变形红细胞；非肾小球性血尿，尿中红细胞＞8000／ml，大部分（＞70%）为正常红细胞或单一型红细胞。关于区分肾性或非肾性血尿，多数认为：肾性血尿，变形红细胞≥80%；非肾性血尿，变形红细胞≤50%，大部分红细胞为正常红细胞（或均一性红细胞）。

混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性两类红细胞。根据哪一类红细胞超过50%又可分为以非均一性红细胞为主和以均一性红细胞为主的两组。

尿液中红细胞的检测有干化学法、尿沉渣分析仪法和传统的尿沉渣计数板法。干化学法即血红蛋白触媒法，利用血红素具有过氧化物酶样活性，使过氧化氢或过氧化氢烯钻氧化有关色素原使之呈色；尿沉渣分析仪法即综合应用电阻抗法和流式细胞术，定量检测非离心尿液中有形成分。尿沉渣计数板法即取一定的尿液置离心管内，在规定转速和时间内离心沉淀，移去上清尿液，保留一定量的尿沉淀物，取1滴滴入计数板内在显微镜下计数，然后换算成一定体积（1ul）内尿有形成分的含量。

  【临床意义】

1.肾源性血尿  多见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征等。血尿多为非均一性，常伴尿蛋白增多，还可伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型等。

2.非肾源性血尿  血尿为均一性，多见于泌尿系统自身疾病，如泌尿系炎症、肿瘤、结核、结石等。还可见于各种原因引起的出血性疾病，如免疫性血小板减少症、血友病、再生障碍性贫血等。正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴、久站或重体力劳动后会出现一过性的镜下血尿。非肾源性血尿的特点为尿红细胞增多，但蛋白质增多不明显。

  【评价】

1.肾小球疾病时，血尿多为持续或间断性、无痛性、全程性、变形性，其变形原因主要由于红细胞通过受损断裂的肾小球基底膜时受压，通过肾小管时又受到渗透压和pH作用，发生变形、容积变小甚至破裂。新鲜尿液中的红细胞形态对鉴别肾小球性与非肾小球性血尿有重要意义，但尿液中红细胞的形态又与尿液的酸碱度、渗透量等密切相关，应用时要注意鉴别。血尿的检查步骤和病因筛查见图7-1。

2.尿沉渣显微镜检查方法简便、价廉、结果最可靠，是最重要的参考方法。仪器法灵敏度高，重复性好，速度快，效率高，但目前所用的尿沉渣分析仪特异性仍不理想，迄今仍无任何一种仪器可完全代替显微镜检查。干化学法过于敏感，当干化学法阳性与显微镜检查或临床不符时应考虑以下问题：①肾脏疾病患者，终尿中红细胞由于各种因素变形裂解，致血红蛋白溢出，有形成分不见，而使干化学法隐血阳性，与镜下观察有差异；②尿中某些来自食物的不耐热酶也具有过氧化物酶样作用，导致假阳性反应，因此出现与临床不符的隐血阳性结果时应将尿标本加热煮沸后再检测以去除干扰；③尿中存在血红蛋白或大量维生素C时对干化学法有干扰，后者使阳性反应减弱，甚至导致假阴性结果。