前置胎盘的治疗与处理

　　【治疗与处理】

　　原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。凶险性前置胎盘处理，应当在有条件的医院。

　　1．期待疗法  适用于妊娠< 34周、胎儿体重< 2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇的妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异我国仍普遍主张住院治疗。

　　2．一般处理  取侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动；禁止性生活、阴道检查及肛查；密切观察阴道流血量；一般不采用阴道B型超声检查。胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况包括胎心率、胎动计数等；为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟；纠正孕妇贫血，补充铁剂，维持正常血容量，血红蛋白低于70g/L时，应输血，使血红蛋白≥100g/L，血细胞比容>0.30。

　　3．药物治疗  必要时给予地西泮等镇静剂。在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制宫缩，以提高围产儿存活率，出血时间久，应用广谱抗生素预防感染，估计孕妇近日需终止妊娠，若胎龄< 34周，促胎肺成熟。

　　妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。资料表明，妊娠36周以后择期终止妊娠时，围产儿结局明显好于等待至36周以上自然临产者。

　　4．紧急转运  如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。

　　5．终止妊娠

　　（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全应终止妊娠；胎龄达妊娠36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄在妊娠34～36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

　　（2）剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达妊娠36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常。

　　手术应当由技术熟练的医生实施。术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

　　子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。胎盘附着于子宫后

壁，选择子宫下段横切口；附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；附着于前壁，根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口、子宫下段纵切口娩出胎儿，也可在子宫下段安放止血带。

　　胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，等待胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，并徒手按摩子宫，以减少子宫出血。缩宫素不能奏效时，可选用前列腺素类药物。亦可采用以下方法：在吸收性明胶海绵上放凝血酶压迫出血处，用可吸收线局部"8"字缝合开放血窦；B-Lynch缝合子宫；宫腔及子宫下段填纱条压迫，24～48小时后经阴道取出。上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉或行子宫动脉栓塞术。经上述处理仍出血不止，应考虑子宫切除术。

　　在剖宫产切开宫壁前，应注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。此时应不急于切开宫壁，应备充足的血液，做好一切抢救产妇和新生儿的准备。选择子宫体部切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；若为大部分植入、活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心力衰竭、肾衰竭、多器宫功能衰竭、酸中毒等，并给予抗生素预防感染。

　　（3）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。