缺血性脑卒中的外科治疗

　　脑供血动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，占脑卒中60%~70%，严重者可致病人死亡，颈内动脉和椎动脉均可发生。

　　缺血性脑卒中主要原因是动脉粥样硬化，临床可表现为暂时缺血性发作（TIA）、可逆缺血性神经功能缺陷（RIND）、进展性卒中（PS）或完全卒中（CS）。有些病人无症状，经超声波检查发现颈内动脉狭窄或动脉粥样硬化，是早期干预缺血性脑卒中发作的有效手段。

  　【影像学诊断】

　　1.颈动脉超声检查和经颅多普勒超声探测，用于诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。

　　2.脑卒中后24~48小时CT扫描出现脑梗死区。MRI比CT敏感，弥散加权像（DWI）可在卒中发生后数小时内显示脑缺血区。

　　3.高分辨磁共振成像有助于分析颈内动脉粥样硬化斑块病理成分。CTA重建三维立体图像可以旋转，从不同层面、不同角度观察颈内动脉通畅状态。

　　4.脑血管造影（DSA）显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。临床需要诊断颈内动脉起始段狭窄时，血管造影时应将颈部包含在内。

　　5.133氙（133X）清除法局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血病灶。

　　颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy）

　　采用手术切开颈内动脉壁，直接取出动脉管腔内的动脉硬化斑块，重塑颈内动脉，预防脑卒中发作，适用颅外段颈内动脉严重狭窄（狭窄超过50%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。

  　（一）手术适应症

　　1.暂时缺血性发作（TIA）  ①多发TIAs，相关颈动脉狭窄；②单次TIA，相关颈动脉狭窄≥50%；③颈动脉软性粥样硬化斑或有溃疡形成；④抗血小板治疗无效。

　　2.轻、中度脑卒中  相关颈动脉狭窄。

　　3.无症状颈动脉狭窄  ①狭窄≥70%；②软性粥样硬化斑或有溃疡形成；③术者以往对此类病人手术的严重并发症率< 3%。

　　4.斑块严重钙化或血栓形成，狭窄在C2以下。

5.颈内动脉严重偏心型狭窄。

6.颈内动脉迂曲严重。

（二）手术禁忌证

　　1.重度脑卒中，伴意识改变和（或）严重功能障碍。

　　2.3个月内有颅内出血，2周内有新发脑梗死。

　　3.颈动脉闭塞，且闭塞远端颈内动脉不显影。

　　4.有应用肝素、阿司匹林或其他抗血小板凝聚药的禁忌证。

　　5.手术难以抵达的狭窄。

　　6.6个月内心肌梗死，或有难以控制的严重高血压、心力衰竭，严重肺、肝、肾功能不全。

      （三）手术时机

　　1.择期手术  ①暂时性缺血发作；②无症状狭窄；③卒中后稳定期。

　　2.延期手术  ①轻、中度急性卒中；②症状波动的卒中。

　　3.急诊（或尽早）手术  ①颈动脉高度狭窄伴血流延迟；②颈动脉狭窄伴血栓形成；③TIA频繁发作；④颈部杂音突然消失。

　　颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24~48小时，已发生脑软化者不宜手术。