尿路感染的诊断

     【实验室和其他检查】

    （一）尿液检查

    1．常规检查  尿液常混浊，可有异味，可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个／HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3～10个／HP，称均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性～微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。

    2．白细胞排泄率  准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105／h，白细胞计数＞3×105／h为阳性，介于（2～3）×105／h为可疑。

    3．细菌学检查

    （1）涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便，检出率达80％～90％，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。

    （2）细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。清洁中段尿细菌定量培养≥105／ml，如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥105／ml，且为同一菌种，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104～105／ml，为可疑阳性，需复查；如＜104／ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。

    尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。

    4．硝酸盐还原试验  其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性为70％以上，特异性为90％以上，但应满足致病菌含硝酸盐还原酶、体内有适量硝酸盐存在、尿液在膀胱内有足够的停留时间（＞4h）等条件，否则易出现假阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。

    5．其他辅助检查  急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和（或）肾小球功能异常，表现为尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。

    （二）血液检查

    1．血常规  急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。

    2．肾功能  慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。

    （三）影像学检查

    影像学检查如B超、X线腹平片、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10天无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。

    【诊断】

    （一）尿路感染的诊断

    典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。有研究表明，对伴有典型症状的女性诊断尿路感染时，菌落计数界限＞102／ml，比＞105／ml更具敏感性和特异性，但在男性提示尿路感染的菌落计数应＞103／ml。