慢性鼻窦炎的病因、临床表现、诊断和治疗

慢性鼻窦炎

　　慢性鼻窦炎（chronic sinusitis）多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。

　　【病因】

　　病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。此外，特应性体质与本病关系甚为密切。本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。

　　【病理】

　　黏膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，黏膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。根据不同的病理改变，可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。

　　【临床表现】

　　1．全身症状  轻重不等，时有时无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。

　　2．局部症状

　　（1）流脓涕：为主要症状之一。涕多，黏脓性或脓性。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。

　　（2）鼻塞：是慢性鼻窦炎的另一主要症状。由于鼻黏膜肿胀、鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多或稠厚所致。

　　（3）头痛：一般情况下并无此症状。即使有头痛，亦不如急性鼻窦炎者严重，常表现为钝痛和闷痛。为细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。头痛常有下列特点：①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。②多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，日常为一侧，若为双侧者必有一侧较重。前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛。③鼻内用减充血剂（疗程少于7天）、蒸汽吸入等治疗头痛可缓解。咳嗽、低头位或用力时头痛加重（因头部静脉压升高）。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。

　　（4）嗅觉减退或消失：多数属暂时性，少数为永久性。乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。

　　（5）视功能障碍：为本病的眶并发症之一。主要表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现为其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等。多与后组筛窦炎和蝶窦炎有关，是炎症累及管段视神经和眶内所致。

　　【检查】

　　1．详细了解病史  既往有急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病的重要病史和症状。

　　2．鼻腔检查  前鼻镜检查可见：鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或下流蓄积于鼻腔后段或流入鼻咽部。疑有鼻窦炎但检查未见鼻道有脓液者，可用1%麻黄碱收缩鼻黏膜并作体位引流后，再作上述俭查，有助于诊断。

　　鼻内镜检查可清楚准确地判断上述各种病变及其部位，并可发现前鼻镜不能窥视到的其他病变，如窦口及其附近区域的微小病变以及上鼻道和蝶窦口的病变。

　　3．口腔和咽部检查  牙源性上颌窦炎者同侧上列笫2前磨牙或第1、2磨牙可能存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。

　　4．影像学检查  鼻窦CT扫描，可显示窦腔大小、形态以及窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增高、液平面或息肉阴影等。冠状位鼻窦CT对于精确判断各鼻窦病变范围，鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要价值。鼻窦X线片因提供信息有限，日前临床已较少采用。

　　5．上颌窦穿刺冲洗  通过穿刺冲洗了解窦内脓液的性质、量、有无恶臭等，并行脓液细菌培养和药物敏感试验，据此了解病变性质并选择有效抗生素。

　　6．鼻窦A型超声波检查  适用于上颌窦和额窦。临床较少使用。

　　上述各项中以病史、鼻内镜检查和鼻窦CT扫描最为客观和直观，是诊断慢性鼻窦炎的主要依据。