颅内动脉瘤

　　颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下隙出血首位病因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血。本病好发于40~60岁中老年人，青少年少见。

  　【病因】 动脉瘤病因尚不完全清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。遗传也可能与动脉瘤形成相关。炎性反应引起蛋白水解酶增多，在动脉瘤形成过程中的作用有待进一步研究。

　　感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁形成感染性动脉瘤，头部外伤也可导致发生动脉瘤，但临床均少见。

  　【病理和分类】 组织学动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓甚至钙化，血栓呈"洋葱"状分层。动脉瘤多为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部最薄弱多为出血点。动脉瘤破裂口周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。

　　依动脉瘤位置分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，大脑前动脉．前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤10%，包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。

　　动脉瘤2.5cm动脉瘤为巨型动脉瘤。一般型动脉瘤出血几率大。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两枚动脉瘤多见。

　　1.中、小型动脉瘤末破裂出血，临床无任何症状，称为未破裂动脉瘤。动脉瘤一旦破裂表现为SAH，病人突然剧烈头痛，如"头要炸开"。频繁呕吐，大汗淋漓。颈强直，克氏征阳性。出血严重时，病人出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也可无明显诱因或睡眠中发病。约1/3病人动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。

　　多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血，多发生在第一次出血后2周内。

　　SAH后脑脊液中红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质使脑血管痉挛（vasal spasm），多发生在出血后3~15天。局部_血管痉挛只在脑血管造影显示动脉瘤附近动脉纤细，病人症状不明显，广泛脑血管痉挛会导致脑梗死，病人意识障碍加重，出现偏瘫，甚至死亡。

　　2.局灶症状  取决于动脉瘤部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后变通动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤，患侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接光反应消失。有时局灶症状出现在SAH前，如头痛、眼眶痛，继之动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来动脉瘤破裂出血。大脑中动脉瘤出血形成血肿，病人可出现偏瘫和（或）失语。巨型动脉瘤压迫视路，病人有视力视野障碍。

  　【诊断】

　　1.出血急性期CT确诊SAH阳性率极高，根据出血部位初步判断破裂动脉瘤位置。出血一周后CT不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。CT可以发现脑积水。

　　2.动脉瘤