甲状腺相关眼病的临床表现

【临床表现】

研究证实病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。由于病变累及广泛，以及病变所致的继发改变，使之临床表现复杂和多样。病理组织学的共同特征早期为炎细胞浸润、水肿所致明显的炎症反应；后期出现组织变性、纤维化所致的功能障碍。自主症状有：眼部不适感觉，可表现为干涩或流泪充血，眼球突出，眼球运动障碍、复视，高度眼球突出所造成的眼睑不能闭合，出现暴露性角膜炎、角膜溃疡甚至穿孔，视神经受压可致视神经病变，视功能严重受损。

    临床上主要表现为两种类型，一是伴随眼部症状的出现，实验室检查发现甲状腺功能亢进，这类患者多为成年女性，眼部炎症表现突出，影像显示以眶脂肪水肿为主，眼外肌肿大不明显，糖皮质激素治疗效果明显，但病情也易反复，发生眼眶软组织纤维化较晚（图18-3）；二是眼部发病时无甲亢，甲状腺内分泌轴的功能正常或轻度异常，成年男性多见，眼部炎症表现不突出，影像显示眼外肌肿大为特征，眶脂肪水肿增生不明显（图18-4），对糖皮质激素治疗反应较差，早期可出现眶内软组织纤维化。

    眼部主要临床表现：

    1．眼睑征  由于病变累及上睑提肌和Müllner肌，出现特征性的眼睑征，是TAO的重要体征。主要包括眼睑回缩和上睑迟落，前者表现为睑裂开大，暴露上方部分巩膜（图18-5）；后者表现为眼球下转时上睑不能随之下落，暴露上方巩膜（图18-6）。

    2．眼球突出  多为双眼但可先后发病，病程早期多表现眼球轴性突出，后期由于眼外肌的纤维化、挛缩，使眼球突出并固定在某一眼位，影响外观。伴有甲状腺功能亢进者，眼球突出症状发展较快。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明显，临床上称为恶性眼球突出。

    3．眼球运动障碍  TAO不可避免地出现眼外肌病变，总的进程是早期水肿，炎细胞浸润；后期纤维化。多条肌肉受累，可先后发病且程度不同。根据统计，肌肉受累频度依次为下直肌、上直肌和内直肌，外直肌受累少见。CT显示肌腹肥厚，而肌肉止点多属正常，此点可与肥大性肌炎相鉴别。当眼外肌纤维化时，复视更加明显，表现为眼球向该肌肉运动相反的方向转动障碍，如下直肌病变，眼球向上转动受限。这是由于下直肌挛缩所致，而非上直肌麻痹，称为限制性眼外肌病变。

    4．角膜病变  眶内软组织水肿，眶压增高眼睑闭合不全发生暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重者可发生穿孔。患者有明显的疼痛、畏光、流泪症状（图18-7）。

    5．视神经病变  视神经病变是本病的继发性改变，由于眶内水肿、眶压增高或肿大的眼外肌对视神经压迫所致。患者视力减退不能矫正，严重者仅存光感，眼底可见视盘水肿或苍白，视网膜水肿，静脉纡曲扩张。

    伴有甲状腺功能亢进的患者尚有全身症状，如急躁、基础代谢率增高、脉搏加快、消瘦、食欲增加、手震颤等。