甲状旁腺功能亢进的外科治疗

　　原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism）是一种可经手术治愈的疾病，国内并不常见，但欧美等国家并不少见。

  　【解剖及生理概要】 甲状旁腺紧密附于甲状腺左右甲状腺叶背面，数目不定，一般为4枚，每侧上下各1个。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35~40mg。上甲状旁腺相对固定，多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方lcm处为中心、直径2cm的一个圆形区域内（约占80%）。下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵隔（图22-5）。

　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyroid  hormone，PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高钙血症、高尿钙和低磷血症。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放。

  　【病理】 原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌。甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）约占原发性甲状旁腺功能亢进的80%，多为单发腺瘤，多发性腺瘤少于1%~5%；甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）约占12%，4枚腺体均受累；腺癌仅占1%~2%。

  　【临床表现】 原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型：

　   Ⅰ型：最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。

　   Ⅱ型：以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病人中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，病人在长期高钙血症后，逐渐发生氮质血症。

       Ⅲ型：为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。

　　其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。

 　 【诊断】 主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。

　　1．实验室检查

  　（1）血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙值一般为2.1~2.5mmol/L，甲状旁腺功能亢进可>3.0mmol/L。

  　（2）血磷测定：血磷的诊断价值较血钙小，血磷值< 0.65~0.97mmol/L。

  　（3）PTH测定：PTH测定值升高是诊断甲状旁腺功能亢进症最可靠的直接证据，可高达正常值的数倍。

  　（4）尿中环腺苷酸（cAMP）的测定：原发性甲状旁腺功能亢进症时，尿中环腺苷酸（cAMP）排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活性，有助于诊断甲状旁腺功能亢进症。

　　2．定位检查

  　（1）超声检查：是常用的检查方法。正常甲状旁腺呈圆形或卵圆形，直径2~4mm，腺体回声较低。前方为甲状腺，侧方为颈总动脉。

  　（2）核素显像目前普遍采用99cmTc-MIBI双时相法，效果满意，定位准确率可达90%以上。对于异位甲状旁腺的定位尤为有用。

  　【治疗】 主要采用手术治疗，手术方式可选择常规或微创。术中超声可帮助定位，术中冷冻切片检查、病灶切除后血钙和甲状旁腺激素降低有助于定性诊断。①甲状旁腺腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。②甲状旁腺增生：有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除31/2枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。③甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。