精索静脉曲张与男性不育症

　　【话题背景】

　　精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%,在男性不育症中约头40%。本病多见于成年男性,而青少年中相对较少。国内相关文献报道,6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。

　　精索静脉曲张属于血管病变,多见于左侧,占85%~90%,双侧为10%,右侧多见于双侧病变中,单纯发生于右侧的少见。精索静脉曲张是导致男性不育症的最常见原因之一,在原发性不育症患者中占35%,继发性不育症患者中占50%～80%。因此,男性不育症患者一定要加强对此病的重视。

　　【故事再现】

　　已过而立之年的文先生生意做得风生水起,家境也颇为殷实。可看似幸福的他,长期被一个难以启齿的问题闲扰着：结婚五年,老婆的肚子却一直没有动静。去年,他带着老婆去医院检查,妇科医生说没问题,建议男方查一下。文先生只好硬着头皮去检查,结果被查出患有先天性多囊肾、双侧精索静脉曲张和少精症。其中先天性多囊肾属于遗传病,无法治愈。文先生一度想要放弃治疗,连生意也无心打理。这下,老婆跟他闹起了离婚,两家的父母、亲戚也因此吵翻了天。

　　文先生整日借酒消愁,过了不到半个月,就感到身体不适,不得不再次求医。泌尿外科的医生检查后发现他病情加重,且肾功能已轻度受损。医生帮他仔细分析了各种治疗方法的利弊,经多方考虑后建议先用药物治疗让肾功能恢复,再做精索静脉高位结扎术。文先生听说这样可能改善他的生育功能,决心一试。用药1周后,文先生肾功能恢复正常,接受手术治疗后回家休养。没过半年,文先生的老婆就真的顺利怀孕了。

　　虽说精索静脉曲张与不育的确切关系还有待进一步研究,但是它是引起男性不育症最常见的原因之一却是不容置疑的。主要基于3点：①男性不育者精索静脉曲张发病率高于生育男性3倍；②精索静脉曲张者20%~50%伴精液质量和睾丸组织学异常；③精索静脉曲张不育者精索内静脉高位结扎术后50%~80%精液质量改善,妊娠率为20%~50%。精索静脉曲张引起男性生育障碍是量变到质变的过程,不同患者睾丸受损程度有一定差异,但主要表现为曲细精管生精功能抑制,精子发生终止在精子细胞阶段,不成熟生精细胞提前释放入管内,曲细精管管壁增厚,间质细胞退行性变。睾丸组织学病变表现为正常曲细精管与病变曲细精管交错,呈“班点样"。

　　对于精索静脉曲张患者来说,若仅有轻微的不适,可采取药物控制或阴囊支托的方式；如果疼痛剧烈或有不育的疑虑,则应进行高位结扎手术。先将患者作局部或半身麻醉,再于腹股沟部上方切开2-3厘米的伤口,将肿胀的静脉血管结扎即可,过程简单又安全。手术后,曲张的静脉丛会逐渐消失,且多数患者的精子活动能力会有所提高,精液的品质可获得改善,生育能力也得到提高。

　　【专家有话说】

　　大量临床资料表明,精索静脉曲张对生育力损害随时间推移逐渐加重,早期手术可减少对生育力的影响,精索静脉曲张不育术后能改善精液质量,提高妊娠率,是精索静脉曲张不育的主要治疗方法。

　　1.手术治疗 手术可采取经腹膜后、经腹股沟或经腹股沟下切口的开放手术,或腹腔镜下静脉结扎术、精索内静脉栓塞术、静脉分流术等。手术最好保留伴行的动脉和淋巴管,确保睾丸不再受损。精索内静脉高位结扎术是最常用的手术方法,此法可有效阻止血液反流,睾丸和附睾血液通过精索外静脉及输精管静脉回流,静脉内压下降,阴囊内蔓状静脉丛逐渐萎瘪。

　　几种主要的精索静脉曲张手术方法：精索静脉结扎术、显微外科手术结扎精索静脉。精索静脉高位结扎术后精液质量改善率为50%~85%,女方妊娠率为24%~55%。许多学者将精索静脉单纯高位结扎术与精索静脉曲张结扎加转流术进行对照,两者术后效果无明显差异。有人认为精索静脉曲张不育术后妊娠率与非手术组比较无明显增高。1990年世界卫生组织所做的精索静脉曲张不育临床对照性研究表明,排除女方不孕因素与男方其他不育因素后的精索静脉曲张不育,精索内静脉高位结扎确能提高生育力。而精索静脉曲张所导致的无精子症患者的术后恢复生育力的可能性相对来说比较小。

　　2.药物治疗 无特效针对性治疗药物。有报道,术后精液质量不改善者,采用促绒毛膜性腺激素治疗,能改善精液质量,提高妊娠率。血管舒缓素能增加睾丸和附睾动脉血供,改善生殖上皮和附睾上皮营养状况,刺激精子发生和精子代谢。氯米芬促进腺垂体分泌促性腺激素,促进睾丸生精功能,可试用于精索静脉曲张不育者。维生素E、维生素C为抗氧化剂,可清除体内自由基,有改善精子功能作用,但一般作为基本的和在结扎或栓塞精索静脉后的辅助治疗,单独应用往往效果不佳。

　　3.其他治疗 轻度精索静脉曲张可采用局部冷敷、吊带托起阴囊的方法,避免过度性生活。

　　4.男性不育症治疗 就单纯治疗男性不育症而言,根据患者精液参数情况,对少精子、精子活动力差或畸形精子症可选用人工授精、体外受精胚胎移植或卵泡浆内单精子注射技术等方法。无精子症者在治疗精索静脉曲张后如有极少量的精子可采用卵泡浆内单精子注射技术,确实无精子产生只能选择供精助孕。

 

　　本文选自《生殖热点问题面对面系列丛书》，该丛书由上海长江医院组编，邀请了上海交通大学附属第一人民医院、附属仁济医院，复旦大学医学院、复旦大学附属妇产科医院，上海中医药大学附属市中医医院、龙华医院等三甲医院的专家、教授作为医学顾问，并由第二军医大学出版社出版发行。丛书曾多次参展上海书展，获得读者交口称赞。

　　丛书将案例与专家解惑相结合，内容简洁、科学、可读性强，是一套方便、实用的生殖健康保健读物。

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星炫