子宫内膜异位症与不孕

　　子宫内膜异位症(EMT)是激素依赖性疾病,因此主要见于育龄妇女。近年来,子宫内膜异位症的发病率越来越高,已成为妇科常见病。据统计,EMT在育龄妇女中的发病率约为10%,其患病率在不孕症妇女中甚至达15%~30%,其中,子宫内膜异位症的不孕发生率为30%~50%；子宫内膜异位症的患者中,20%~50%有卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫内膜异位症合并不孕,10%~25%需要体外受精治疗。子宫内膜异位症对于生育的危害已经引起越来越多人的重视。

　　【患者疑问】

　　一年前因为工作的需要,我流产过一个小孩。手术后不久,我发现自己的痛经越来越严重,甚至开始影响到我的日常生活了。后来老公陪我去医院检查,做B超后发现我患了子宫内膜异位症。医生建议要及早治疗,要不很有可能影响以后的生育。难道子宫内膜异位症真的有这么可怕么?

　　【专家释疑】

　　子宫内膜异位症为什么会造成不孕不育症,到现在仍然还没有很准确的解释。一般妇女不孕主要有两方面的原因,最常见的是输卵管因素,因为输卵管阻塞，阻碍了精子和卵子会合；其次是由于内分泌失调而导致的没有排卵功能。但这两方面的原因都解释不了子宫内膜异位症患者的不孕。

　　因为这类患者一般月经规律,有正常的排卵；且经过输卵管的检查,可见大多数患者输卵管是通畅的。然而,在手术或腹腔镜检查的时候,往往可以见到输卵管周围包括伞端部分的粘连。因此人们趋向于把内膜异位症的不孕解释为粘连所引起的输卵管功能失常,而这些细微的功能改变可能影响到卵子的收集和运行,从而妨碍了受孕。此外,可能还有一些内分泌或免疫的因素。

　　为此,有生育要求的患者,当前治疗的目标不仅在于消除散布在盆腔里的子宫内膜异位病变,同时还应尽可能恢复生育功能。一般来说,手术是治疗子宫内膜异位症的主要措施。子宫内膜异位症引起的盆腔粘连,或明显的子宫内膜异位病灶(22厘米),最好手术治疗。手术治疗目的是根除病灶,解除粘连,重建盆腔解剖结构,恢复盆腔环境,缓解或消除症状,改善生育功能。手术适用于药物治疗后症状不缓解,局部病变加剧或生育功能仍未恢复者和卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于5厘米,特别迫切的生育者。不过这种手术后的复发率都比较高,但对于要求生育的妇女说来,还是值得尝试的。

　　子宫内膜异位症分为内在性和外在性子宫内膜异位症两种。内在性子宫内膜异位症称为子宫腺肌病,外在性子宫内膜异位症称为子宫内膜异位症。因为两者的发病机制、病变性质有许多相似,所以治疗原则与治疗方法是相通的。

　　对于子宫内膜异位症的不孕治疗,可根据病情临床分期、病情程度、年龄与不孕时间进行个体化治疗。

　　病变轻微、无症状或症状轻微者,盆腔解剖结构未改变,是否需要治疗有争议,有主张观察6-12个月,不少患者可自然妊娠。经期轻微疼痛者对症处理,据报道妊娠率与保守性手术以及药物治疗相当,可达55%~75%,未治疗的微小或轻型子宫内膜异位症5年累积妊娠率90%。但也有人认为处理后的妊娠率高于期待者。

　　希望生育者,根据病情采取积极措施。首先进行不孕各项非损伤性检查,如输卵管通畅试验或子宫输卵管造影等,充分了解病情。对于早期、不孕时间较短、年轻、病变轻微、无症状或症状轻微者,可适当行期待疗法。轻度患者,有症状者先行药物治疗,3~6个月无改善者可考虑腹腔镜检查与手术。

　　目前认为药物治疗对提高妊娠率帮助不大,手术治疗能提高术后妊娠率。不孕手术治疗成功率与子宫内膜异位症严重程度直接相关,中度病变妊娠率60%,严重病变35%。也有人认为术后1年内妊娠率Ⅰ~Ⅳ期分别为39%、31%、30%、25%。腹腔镜治疗可提高不孕妊娠率。多数学者认为腹腔镜保守手术治疗优于药物治疗与期待疗法。中度及严重子宫内膜异位症确诊后应行手术治疗。术后未妊娠者宜用控制下超促排卵和人工授精,仍未妊娠者行体外受精辅助生育。子宫内膜异位症患者,人工授精可增加成熟卵子数量,改善排卵及孕卵转运缺陷,增强黄体功能,宫腔内人工授精可增加输卵管处精子浓度,从而提高妊娠率。重度子宫内膜异位症患者,要注意年龄与卵巢储备功能,年龄大,超过35岁特别是40岁以上,卵巢储备功能较差者,采用体外受精胚胎移植更合适。研究表明,子宫内膜异位症患者体外受精-胚胎移植妊娠率明显高于人工授精。

　　多数认为子宫内膜异位症对于体外受精胚胎移植妊娠结局有影响,原因可能是子宫内膜异位症患者存在卵泡发育障碍,卵子受精能力减弱或孕卵植入缺陷等,尤其是卵巢巧克力囊肿,颗粒细胞凋亡增加,妨碍卵泡生长与卵子成熟。达那唑或GnRH-α(合成GnRH类似物,与垂体GnRH受体有高度亲和力,活性较天然GnRH高数十倍或百倍)作为体外受精-胚胎移植前期治疗,有助于改善妊娠结局。

　　治疗子宫内膜异位症不孕的规范疗法有：①年轻、早期、不孕时间较短、病变轻微、无症状或症状轻微者,可期待疗法6个月,同时进行必要的无损伤性不孕症相关检查,性生活指导；②轻中度者可行药物治疗3~6个月；③中重度病例确诊后可行手术检查与治疗(首选腹腔镜)；④术后未妊娠者采用人工授精；⑤如果仍未妊娠,可考虑采用体外受精-胚胎移植。严重粘连病例可行3个月GnRH-α前期治疗,或直接行体外受精-胚胎移植。强调根据个人具体情况制定合适的治疗方案。

 

　　本文选自《生殖热点问题面对面系列丛书》，该丛书由上海长江医院组编，邀请了上海交通大学附属第一人民医院、附属仁济医院，复旦大学医学院、复旦大学附属妇产科医院，上海中医药大学附属市中医医院、龙华医院等三甲医院的专家、教授作为医学顾问，并由第二军医大学出版社出版发行。丛书曾多次参展上海书展，获得读者交口称赞。

　　丛书将案例与专家解惑相结合，内容简洁、科学、可读性强，是一套方便、实用的生殖健康保健读物。

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星炫