火器性颅脑损伤

　　火器性颅脑损伤（missile craniocerebral injury）在战时常见，平时亦有发生，仅次于四肢伤，但死亡率居首位。

  　【分类】 火器性颅脑损伤有诸多分类方法，但多较繁琐，下列方法较为简单实用。

　　1.头皮软组织伤  有头皮损伤，颅骨尚完整，少数病人局部脑组织可能有挫伤。

　　2.非穿透伤  有头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤，甚至形成颅内血肿。

　　3.穿透伤  有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤较严重，常合并血肿。此类损伤根据损伤发生形式又分为以下三种：①盲管伤，致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在人口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤。脑组织的损伤多较严重。②贯通伤，致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大。由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。③切线伤，致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片散在浅部脑组织中（图18-8）。

  　【损伤机制和病理】 颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。现代枪弹速度高，弹头尖且圆滑，穿透力强，容易造成贯通伤。弹片不规则，穿透力较弱，容易引起盲管伤。致伤物射人颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：

　　1.管道性损伤  任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的一段脑组织损伤道，损伤程度与致伤物种类、速度、大小有关。小弹片、低速子弹等穿入颅腔后，脑损伤一般比较局限。但若伤及脑干、下丘脑等重要结构和大血管，则后果严重。脑伤道按损伤程度和性质分为三层：①脑破坏区，系伤道的中心部分，脑组织损伤严重，坏死液化的脑碎屑与凝血块混杂在一起，有时经伤口外溢。②脑挫伤区，在破坏区周围，脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复。③脑震荡区，在挫伤区周围，为伤道的外层，肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复。

　　2.膨胀性损伤  高速致伤物进入颅腔内，除造成管道性损伤外，还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。严重时，脑和脑干功能衰竭，病人多在伤后短期内死亡。

　　1.意识障碍  低速致伤物（如弹片）造成的脑损伤较局限，伤后立即出现的意识障碍较闭合性颅脑损伤少。但高速致伤物（如枪弹）容易引起弥散性脑损伤，伤后意识丧失的发生率较高。如伤后出现进行性意识障碍，应考虑颅内血肿的可能。

　　2.生命体征变化  重型火器性颅脑伤病人，伤后多有生命体征变化，伤及脑干生命中枢者，可迅即出现中枢性呼吸、循环衰竭。伤后呼吸深慢，脉缓有力，血压升高，是颅内压增高的表现，提示有颅内血肿或严重脑水肿。

　　3.瞳孔变化  伤后逐步出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，系小脑幕切迹疝的征象，应考虑颅内血肿。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处濒危阶段。

　　伤后立即出现的肢体单瘫或偏瘫，是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果。以后出现的瘫痪或瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成。顶部切线或穿透伤，损伤矢状窦及其附近运动区，可引起截瘫、三肢瘫或四肢瘫。

  　【诊断】 火器性颅脑损伤的检查诊断与其他颅脑损伤相仿，但特别强调头面部伤口和合并伤的检查。射入口虽小，病人负伤后甚至可行走，但仍可能是颅脑穿透伤；伤口有脑脊被或脑组织碎屑外溢者，即可确诊为穿透伤；既有入口，又有出口，即为贯通伤。弹片、珠弹等除伤及颅脑外，还可损仿其他部位，需作仔细的周身检查。

　　颅脑火器伤病人应常规摄正、侧位颅骨X片，以了解骨折情况，明确异物的种类、数目、大小和位置。如为枕部或颅后窝穿透伤，应摄额枕30°（汤氏位）片；凹陷骨折者需摄切线位片；眼眶穿入伤，应摄顶眶位（柯氏位）片。CT对诊断十分有助，可了解伤道、脑挫裂伤部位和范围、颅骨骨折、骨碎片和异物的分布，以及有无颅内血肿、脑脓肿等。