肛瘘的治疗

     【治疗】 肛瘘极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿。治疗方法主要有两种。

    1.堵塞法  0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。治愈率较低，约为25%。该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛瘘可采用。最近亦有用动物源生物条带填充在瘘管内，疗效尚待观察。

    2．手术治疗原则  是将瘘管切开或切除，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。

    （1）瘘管切开术（fistulotomy）：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。

    手术在骶管麻醉或局麻下进行，病人俯卧位或截石位，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘘管内，了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，以保证创面由底向外生长。

    （2）挂线疗法（seton therapy）：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3~5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连，肌不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管，排除瘘管内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、不用换药，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口愈合等优点。

    手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后，循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘘管（图37-33），将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后扎紧挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多，在3~5天后再次扎紧挂线。一般术后10~14天被扎组织自行断裂。

    （3）肛瘘切除术（fistulectomy）：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合：若创面较大，可部分缝合，部分敞开。适用于低位单纯性肛瘘。

    （4）复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率。若难以达到预期效果，瘘管挂线引流，带瘘生存也是一种安全的选择。复杂性肛瘘的手术复杂，难度大，复发率高，易损伤肛门功能，请参阅相关的结直肠外科专业书籍。