风湿热的临床表现

【临床表现】

（一）症状与体征

1．前驱症状  在典型症状出现前1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等。50％～70％有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。半数患者因前驱症状轻微或短暂而无此主诉。

2．典型表现  以下表现可单独或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。

（1）关节炎：最常见。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。发作后无变形遗留，但常反复发作，可继气候变冷或阴雨而出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋关节，后者常被误认为心脏炎症状。

（2）心脏炎：患者常有运动后心悸、气短、心前区不适。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Carey coombs杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞100次／分）常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例。心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液。心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭；轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重（心功能减退的表现）。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。

（3）环形红斑：发生率为6％～25％。皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1～2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚才出现。

（4）皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一。发生率为2％～16％。

（5）舞蹈病：常发生于4～7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内外报告发生率3％～30％左右。

（6）其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时被误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。

（二）实验室检查

1．链球菌感染指标  咽拭子培养阳性率在20％～25％左右；抗链球菌溶血素"O"（ASO）滴度超过1:400为阳性，在感染后2周左右出现，阳性率在75％左右，抗DNA酶-B阳性率在80％以上，两者联合阳性率可提高到90％。以上检查只能证实患者在近期内有GAS感染，不能提示体内是否存在GAS感染诱发自身免疫反应。

2．急性炎症反应指标与免疫学检查  急性期80％的患者红细胞沉降率（ESR）增快和C反应蛋白（CRP）升高。迁延型RF较低，非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3增高约占50％～60％。抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率为70％～80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后两者有较高的敏感性和特异性。

（三）心电图及影像学检查对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（EGT）可测出轻症及亚临床型心肌炎。