肺癌的病因病理

      【病因】 肺癌的病因至今不完全明确。长期大量吸烟是肺癌的最重要风险因素，吸烟量越大、开始年龄越早、吸烟年限越长则患肺癌的危险性越高。戒烟后随戒烟年数的增加，肺癌的危险性会有所下降，但吸烟的致病效应不会完全消失。其他致病因素包括大气污染、烹饪油烟、职业接触（包括砷、镉、铬、镍、石棉、煤炼焦过程、氡、电离辐射等）、饮食因素、遗传易感性、基因变异（如P53、nm23-H、EGFR、Ras等基因突变及表达的变化）。

      【病理】 肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可向支气管腔内和（或）周围结构浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。传统上，把起源肺段支气管开口以近，位置靠近肺门的肺癌称为中心型肺癌；起源于肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌称为周围型肺癌。

       1.病理组织学分类  肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。由于小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其他类型差别巨大，因此将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织( WHO)修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为九种，见表26-1。常见的肺癌有四种。

     （1）鳞状细胞癌：与吸烟关系密切，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。鳞癌的分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长，肿块较大时可以发生中心坏死，形成厚壁空洞。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

     （2）腺癌：近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见的肺癌。发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型，一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。

　　旧称的细支气管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的磨砂玻璃样病灶（ground-glass opacity，GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯肺间质。

     （3）小细胞癌：与吸烟关系密切。老年男性、中心型多见。因细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，旧称燕麦细胞癌。小细胞癌为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，很早可出现淋巴和血行转移。其对放射和化学疗法虽较敏感，但可迅速耐药，预后差。

     （4）大细胞癌：相对少见，与吸烟有关。老年男性、周围型多见。肿块往往较大，常见中心坏死。显微镜下特点是多边形大细胞，胞质丰富，排列松散，核大。大细胞癌分化程度较低，预后不良。

　　部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。

　　2.转移

     （1）直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部阻塞；癌肿可穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；肺癌可突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。

     （2）淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即可经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和锁骨上以及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。肺癌也可以在肺内、肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移，为跳跃转移。

     （3）血行转移：小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上腺、肺。