多发性骨髓瘤的诊断

     【实验室和其他检查】

     （一）血象

    多为正常细胞性贫血。血片中红细胞呈缗钱状（成串状）排列。白细胞总数正常或减少。晚期可见大量浆细胞。血小板计数多数正常，有时可减少。

    （二）骨髓

    骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁1～4个，并可见双核或多核浆细胞。骨髓瘤细胞免疫表型CD38+、CD56+。

    （三）血液生化检查

    1．单株免疫球蛋白血症的检查

    （1）蛋白电泳：血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。

    （2）免疫固定电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52％，IgA型约占21％，轻链型约占15％，IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见；②伴随单株免疫球蛋白的轻链。不是κ链即为λ链；③约1％的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。

    （3）血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。

    （4）血清游离轻链检测：结合蛋白电泳和免疫固定电泳能提高多发性骨髓瘤和其他相关浆细胞疾病检测的敏感性。

    2．血钙、磷测定  因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。

    3．血清  β２微球蛋白和血清白蛋白 β２微球蛋白由浆细胞分泌。与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。

    4．C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH） LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。

    5．尿和肾功能  90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。本周蛋白的特点：①由游离轻链κ或λ构成，分子量小，可在尿中大量排出；②当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀；③尿蛋白电泳时出现浓集区带。

    （四）细胞遗传学

    染色体的异常通常为免疫球蛋白重链区基因的重排。染色体异常包括del（13）、del（17）、t（4；14）、t（11；14）及1q21扩增。

    （五）影像学检查

    骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查。CT和MRI对本病的诊断也有一定的价值。

    【诊断标准、分型、分期与鉴别诊断】

    （一）诊断标准

    诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞＞30％；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG＞35g∕L，IgA＞20g／L或尿本周蛋白＞1g∕24h。次要指标为：①骨髓中浆细胞10％～30％；②血清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②在内的三条次要指标。有症状MM最重要的标准是终末器官的损害，包括贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。

    （二）分型

    根据血清M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、非分泌型以及双克隆或多克隆免疫球蛋白型8种类型，其中IgG型最常见，其次为IgA型。

    （三）分期

    确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统（ISS）进行分期（表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。