产力异常的处理

　  【处理】

　　1．协调性宫缩乏力  不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。

　 （1）第一产程

　　1）一般处理：消除产妇对分娩的顾虑和紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，注意补充营养与水分。不能进食者静脉补充营养，排尿困难时应及时导尿。破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。

　　2）加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，诊断为协调性宫缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：

　　①人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂，同时观察羊水量、性状和胎心变化。破膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。

　　②缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U加于0.9%生理盐水500ml内，使每滴液含缩宫素0.33mU，从4～5滴/分即1～2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/分），维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。

　　应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况。评估宫缩强度的方法有3种：①触诊子宫；②电子胎儿监护；③宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位（MU），MU的计算是将10分钟内每次宫缩产生的压力（mmHg）相加而得，假如10分钟内有4次宫缩，每次宫缩的压力分别为52、57、48和60mmHg，则宫缩强度为217MU。一般临产时宫缩强度为80～120MU，活跃期宫缩强度为200～250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到200～300MU时，才能引起有效宫缩。若10分钟内宫缩≥5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。

　　③地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，缓慢静脉推注，与缩宫素联合应用效果更佳。

　　加强宫缩前需要评估宫缩的频率，持续时间及强度。同时行阴道检查，了解宫颈口的扩张情况、长度、软硬程度、位置及先露部的位置。临床上常用Bishop评分法（Bishop score）了解宫颈成熟度，判断引产和加强宫缩的成功率（表16-1），满分为13分，≥10分均成功，7～9分的成功率为80%，4～6分成功率为50%，≤3分多失败。

　　经上述处理，试产2～4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫手术。

　 （2）第二产程：若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后一侧切开以产钳助产术或胎头吸引术结束分娩；若胎头仍未衔接或出现胎儿窘迫征象时，应行剖宫产术。

　 （3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注缩宫素10U，并同时给予缩宫素10～20U静脉滴注，加强子宫收缩，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。产程长、破膜时间长，给予抗生素预防感染。

　　2．不协调性宫缩乏力  处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。给予镇静剂哌替啶100mg、吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正．或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称和胎位异常，应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被纠正，但宫缩仍较弱时，按协调性宫缩乏力处理。