【概述】

　　真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS）是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。传统观点认为，真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、大面积烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年发现，健康个体亦可患真菌性鼻-鼻窦炎，可能为真菌在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。研究提示，真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势，可能与抗生素的广泛使用、环境污染等有关，也可能与健康意识提高、影像学技术的进步等因素相关。由于致病真菌种类的不同，真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型、诊断、治疗及疗效亦各有差异。最常见的条件致病真菌为曲霉菌，最常见的临床类型是真菌球。鼻脑型毛霉菌病虽较少见，但病情凶险、发展迅速、死亡率较高。

【病因病理】

一、病因

　　常见的致病真菌是曲霉菌（aspergillus），此外，尚有念珠菌（monilia）、鼻孢子菌（rhinosporidium Seeberi）、毛霉菌（mucoraceae）和申克（Schenck）孢子丝菌（sporotria Schenck）等。曲霉菌是子囊菌类真菌，在自然界广泛分布，只在机体抵抗力下降或某一部位（如鼻窦）抵御侵袭能力降低时致病，因此为条件致病菌。致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌（A．fumigatus）和黑色曲霉菌（A．nigrae），前者常见。可单种曲霉菌感染，亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。曲霉菌感染与职业有关，较多见于鸟、鸽类的饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人。

　　二、病理

　　真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型以病理学为依据分为：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（noninvasive fungal rhinosinusitis，NIFRS）和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（invasive fungal rhinosinusitis，IFRS）。非侵袭型者又分为真菌球（fungus ball，FB）和变应性真菌性鼻-鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）；侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS）和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（chronic invasive fungal rhinosinusitis，CIFRS）。

　　1．非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎  病理学特征是真菌感染局限在鼻腔或鼻窦腔内，黏膜和骨壁无真菌侵犯。

　 （1）真菌球：鼻窦内病变大体特征为干酪样或坏死性潴留物，呈暗褐或灰黑色团块状。鼻窦因病变不断增大可压迫窦壁，导致骨质因压迫性吸收而变薄，窦内潴留物镜下特征：大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦黏膜水肿或增生，但无真菌侵犯。

　 （2）变应性真菌性鼻-鼻窦炎：鼻窦内病变为黏稠如果酱样物，黄绿色或棕色。镜下特征：①HE染色表现为在无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性黏蛋白（mucin），其中分布着大量的嗜酸性粒细胞及夏科-莱登（Charcot-Leyden）结晶。嗜酸性粒细胞或散在分布，或聚集成大小小等的簇；散在者常呈破裂状，其颗粒敞于黏蛋白中，但仍然围绕着核，聚集成簇者常呈核固缩和胞质深橙色的退变状态。夏科-莱登结晶大小不一，呈淡橙色，横切面呈六角形，纵切而则呈角锥形或纺锤形，分布于退变的嗜酸性粒细胞簇之间，多靠近较大的簇。②Gomori染色（六胺银染色）可见大量真菌菌丝，单个或成簇状分布。鼻窦黏膜表现为水肿或增生，但无真菌侵犯。

　　2．侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎  病理学特征是真菌感染不仅位于鼻腔或鼻窦内，同时还侵犯窦腔黏膜和骨壁，并向鼻窦外发展，如眼眶、前颅底或翼腭窝等部位。鼻窦内病变多为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量黏稠分泌物或血性分泌物。镜下特征：大量真菌，鼻窦黏膜和骨质可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。

　 （1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的病理改变迅速，并向周围结构和组织发展。早期即可波及鼻腔外侧壁、上颌窦前壁、上壁和下壁，累及面部、眼眶和硬腭；后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁，侵犯颅内，并经血液循环侵犯肝、脾、肺等脏器。

　 （2）慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的病理改变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻腔或窦腔黏膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。

　　组织病理学检查证实病变组织或鼻窦黏膜、骨质中有无真菌侵犯是鉴别非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎与侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的最终依据。常规HE染色真菌的阳性率大约60%，Gomori染色（六胺银染色）真菌的阳性率在95%以上。建议临床采用后者。

　  【临床表现】

　　真菌性鼻-鼻窦炎多为单窦起病，最常受累的窦腔为上颌窦，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。病变进一步发展可累及多窦。各型临床表现不一。

1．真菌球  多见于老人，女性多于男性。患者通常免疫功能正常。单窦发病，上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现类似慢性鼻-鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等。亦可不表现任何症状。仅在鼻窦影像学检查时发现。FB发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑，可有窦壁膨隆或压迫性吸收，骨质破坏为吸收性，非虫蚀性。

2．变应性真菌性鼻-鼻窦炎  多发生在有免疫能力的成人和青年人，多有特应性体质，表现为长期反复发作的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉或合并哮喘，多有经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。发病隐袭，进展缓慢，多累及一侧多窦。临床表现与慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉相似。少数患者也可以鼻窦"肿物"形式起病，多发生在上颌窦、筛窦和额窦。病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，酷似鼻窦黏液囊肿、黏液脓囊肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。

　　鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性黏蛋白影（较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点），骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。

3．急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎  多发生于免疫功能低下或缺陷者，常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素／免疫抑制剂／抗肿瘤药物／广谱抗生素、放疗及HIV患者。致病真菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高。临床表现为发热、鼻腔-鼻窦结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛（侵犯眶下神经），或眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，或腭部缺损，或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等，或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。若不及时诊治，可在数日内死亡。

4．慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎  本型多发生在长期全身应用糖皮质激素、糖尿病或白血病的个体。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。临床特点为缓慢，进行性的组织侵犯。早期病变限于鼻窦时，临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似。后期病变侵犯不同部位时，可引起相应的症状，临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但进展缓慢。因此，进展缓慢、病程较长是鉴别急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎与慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的要点。

【诊断】

1．真菌球  鼻窦CT检查是术前重要的诊断参考，最终诊断需依据病理。 

2．变应性真菌性鼻-鼻窦炎  诊断依据主要有：①常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史，多见于青年人；②变应原皮试或血清学检查证实为I型变态反应；③典型鼻窦CT或MRI征象；④典型组织病理学；⑤Gomori染色（六胺银染色）可见病变组织中有真菌菌丝，但鼻窦黏膜和骨质中无真菌侵犯，真菌培养结果阳性。

3．急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎  本型起病急骤、病程短、进展快，免疫功能低下或缺陷的病史。上述侵袭性临床表现，结合鼻窦CT显示累及鼻腔和多个鼻窦，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝等临床特征，不难作出诊断，病变组织和鼻窦黏膜或骨质病理学证实真菌侵犯是诊断的重要依据。

　　4．慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎  早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难，易复发，预后较差。由于早期在病程、临床症状和鼻窦CT特征上与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似，易被误诊。因此，若有血性涕或较严重的头痛，鼻窦CT表现为多窦受累或骨质破坏和术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓，窦黏膜表现为高度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或黏膜呈黑色、坏死样改变者，应高度怀疑早期慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。后期出现周围结构和组织侵犯，临床表现虽与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但病程较长可区别于急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌侵犯鼻窦黏膜和骨质。是否合并糖尿病和白血病，或是否长期全身应用糖皮质激素可作为参考因素。

　  【治疗】

　　治疗原则：首选手术治疗，侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎者需配合抗真菌药物治疗。

　　1．手术治疗  非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎可行窦内病变清理术，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎则应行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁。手术方式可根据病变范围选择传统入路手术或经鼻内镜手术。目前临床较多采取经鼻内镜手术。

　　2．药物治疗  真菌球术后不需配合抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用糖皮质激素类药物以有效控制病情，临床多采用口服泼尼松或鼻内长效糖皮质激素喷雾。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，较常用的是伊曲康唑（itraconazole）和两性霉素B（amphotericin B），或克霉唑、制霉菌素及氟胞嘧啶等。伊曲康唑对曲霉菌敏感，副作用小。两性霉素B为广谱杀真菌药物，对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球孢子菌属、球孢子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感。急性侵袋性真菌性鼻-鼻窦炎经抗真菌药物治疗可获得良好的控制，但抗真菌药物副作用较大。

　　3．其他治疗  变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后应用抗真菌药物灌洗术腔的意义尚不明确。一些学者建议对后期慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎给予间断吸氧，在治疗期间应停用抗生素和免疫抑制剂，并注意改善全身状况。