【概述】

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。

我国传统医学对糖尿病已有认识，属"消渴"症的范畴，早在公元前2世纪，《黄帝内经》已有论述：

糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征，但目前其病因和发病机制仍未完全阐明。

糖尿病是常见病、多发病。是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。目前在世界范围内，糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全世界糖尿病患患者数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30％。近30年来，随着我国经济的高速发展、生活方式西方化和人口老龄化，肥胖率上升，我国糖尿病患病率也呈快速增长趋势：现成年人糖尿病患病率达9.7％，而糖尿病前期的比例更高达15.5％。更为严重的是我国约有60％的糖尿病患者未被诊断，而已接受治疗者，糖尿病的控制状况也很不理想。另外，儿童和青少年2型糖尿病的患病率显著增加，目前已成为超重儿童的关键健康问题。为此，我国卫生部早于1995年制定了国家《糖尿病防治纲要》以指导我国糖尿病的防治工作。

【病因】

糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型其病因不尽相同，即使在同一类型中也存在着异质性。总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，该过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。

在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历几个阶段：患者已存在糖尿病相关的病理生理改变（如自身免疫抗体阳性、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷）相当长时间，但糖耐量仍正常。随病情进展首先出现糖调节受损（IGR），包括空腹血糖调解受损（IFG）和糖耐量减低（IGT），两者可分别或同时存在。IGR代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，最后进展至糖尿病。

（一）T1DM

绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病。某些外界因素（如病毒感染、化学毒物和饮食等）作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，最终导致糖尿病。近年证实T1DM也存在胰岛素抵抗，后者在T1DM的发病和（或）加速病情恶化中也起一定作用。

1．遗传因素  在同卵双生子中T1DM同病率达30％～40％，提示遗传因素在T1DM发病中起重要作用。T1DM遗传易感性涉及多个基因，包括HLA基因和非HLA基因，现尚未被完全识别。已知位于6号染色体短臂的HLA基因为主效基因，其他为次效基因。HLA-Ⅰ、Ⅱ类分子参与了CD4+T淋巴细胞及CD8+杀伤T淋巴细胞的免疫耐受，从而参与了T1DM的发病。特定的HLA基因和单倍体与T1DM发病有关：DR3-DQ2／DR4-DQ8为高危基因；DR4-DQ8（DRB1*04-DQA1*0301-B1*0302）和DR3-DQ2（DRB1*03-DQA1*0501-B1*0201）为高危单倍体；DR15-DQ6（DRB1*15-DQA1*0102-B1*0602）和DR14-DQ5（DRB1*14-DQA1*0101-B1*0503）为保护性单倍体。其他基因可能也参与了T1DM的易感性：INS5'VNTR（胰岛素基因的非编码启动区，染色体11p）可能影响胰岛素基因的表达，继而影响胸腺对胰岛素反应T淋巴细胞的选择；CTLA4（细胞毒性淋巴细胞抗原A基因，染色体2q）在T淋巴细胞作用和调控中起作用；PTPN22（非受体型蛋白酪氨酸磷酸酶N22基因，染色体1p）也是T淋巴细胞作用的调控因子等。近年还发现许多与免疫耐受或调节有关的基因多态性与T1DM的易感性有关。

总而言之，T1DM存在着遗传异质性，遗传背景不同的亚型其病因及，临床表现不尽相同。

2．环境因素

（1）病毒感染：据报道与T1DM发病有关的病毒包括风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒和巨细胞病毒等。病毒感染可直接损伤β细胞，迅速、大量破坏β细胞或使细胞发生微细变化，数量逐渐减少。病毒感染还可损伤β细胞而暴露其抗原成分，打破自身免疫耐受，进而启动自身免疫反应，现认为这是病毒感染导致β细胞损伤的主要机制。最近，基于T1DM动物模型的研究发现胃肠道中微生物失衡也可能与该病的发生有关。

（2）化学毒物和饮食因素：链脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病动物模型以及灭鼠剂吡甲硝苯脲所造成的人类糖尿病属于非免疫介导性β细胞破坏（急性损伤）或免疫介导性β细胞破坏（小剂量、慢性损伤）。而过早接触牛奶或谷类蛋白，引起T1DM发病机会增大，可能与肠道免疫失衡有关。

3．自身免疫  许多证据支持T1DM为自身免疫性疾病：①遗传易感性与HLA区域密切相关，而HLA区域与免疫调节以及自身免疫性疾病的发生有密切关系；②常伴发其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、Addison病等；③早期病理改变为胰岛炎，表现为淋巴细胞浸润；④已发现近90％新诊断的T1DM患者血清中存在针对β细胞的单株抗体；⑤动物研究表明，免疫抑制治疗可预防小剂量链脲佐菌素所致动物糖尿病；⑥同卵双生子中有糖尿病的一方从无糖尿病一方接受胰腺移植后迅速发生胰岛炎和β细胞破坏。#p#分页标题#e#

（1）体液免疫：已发现90％新诊断的T1DM患者血清中存在针对β细胞的单株抗体，比较重要的有多株胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2A及IA-2BA）、锌转运体、抗体（ZnT8A）等。胰岛细胞自身抗体检测可预测T1DM的发病及确定高危人群，并可协助糖尿病分型及指导治疗。

（2）细胞免疫：目前认为细胞免疫异常在T1DM发病中起更重要作用。细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱，其间关系错综复杂，一般认为发病经历三个阶段：①免疫系统被激活；②免疫细胞释放各种细胞因子；③胰岛β细胞受到激活的T淋巴细胞影响，或在各种细胞因子或其他介质单独或协同作用下，受到直接或间接的高度特异性的自身免疫性攻击，导致胰岛炎。T1DMβ细胞破坏可由于坏死或凋亡，其中凋亡更为重要。

4．T1DM的自然史  T1DM的发生发展经历以下阶段：①个体具有遗传易感性，临床无任何异常；②某些触发事件如病毒感染引起少量β细胞破坏并启动长期、慢性的自身免疫过程；此过程呈持续性或间歇性，期间伴随β细胞的再生；③出现免疫异常，可检测出各种胰岛细胞抗体；④β细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常；⑤β细胞持续损伤达到一定程度时（通常只残存10％～20％的β细胞），胰岛素分泌不足，出现糖耐量降低或临床糖尿病，需用外源胰岛素治疗；⑥β细胞几乎完全消失，需依赖外源胰岛素维持生命。

（二）T2DM

也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病，目前对T2DM的病因和发病机制仍然认识不足，是一组异质性疾病。

1．遗传因素与环境因素  同卵双生子中T2DM的同病率接近100％，但起病和病情进程则受环境因素的影响而变异甚大。其遗传特点为：①参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程中的某个中间环节，而对血糖值无直接影响；②每个基因参与发病的程度不等，大多数为次效基因，可能有个别为主效基因；③每个基因只是赋予个体某种程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因异常的总效应形成遗传易感性。现有资料显示：遗传因素主要影响β细胞功能。

环境因素包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关。

2．胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷  β细胞功能缺陷导致不同程度的胰岛素缺乏和组织（特别是骨骼肌和肝脏）的胰岛素抵抗是T2DM发病的两个主要环节。不同患者其胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷在发病中的重要性不同，同一患者在疾病进程中两者的相对重要性也可能发生变化。在存在胰岛素抵抗的情况下，如果β细胞能代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血糖正常；当β细胞功能无法代偿胰岛素抵抗时，就会发生T2DM。

（1）胰岛素抵抗：胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、刺激内脏组织（如肝脏）对葡萄糖的摄取以及促进外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。

胰岛素抵抗是T2DM的特性，现认为可能是多数T2DM发病的始发因素，且产生胰岛素抵抗的遗传背景也会影响β细胞对胰岛素抵抗的代偿能力。但胰岛素抵抗的发生机制至今尚未阐明。目前主要有脂质超载和炎症两种论点：脂肪细胞增大致血循环中FFA及其代谢产物水平增高以及在非脂肪细胞（主要是肌细胞、肝细胞、胰岛β细胞）内沉积，从而抑制胰岛素信号转导；增大的脂肪细胞吸引巨噬细胞，分泌炎症性信号分子（如TNF-α、抵抗素、IL-6等），通过Jun氨基端激酶（JNK）阻断骨骼肌内的胰岛素信号转导。两者相互交叉，互有补充。

（2）β细胞功能缺陷：β细胞功能缺陷在T2DM的发病中起关键作用。β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致T2DM发病的最后共同机制。从糖耐量正常到IGT到T2DM的进程中，β细胞功能呈进行性减退。#p#分页标题#e#

T2DMβ细胞功能缺陷主要表现为：①胰岛素分泌量的缺陷：T2DM早期空腹胰岛素水平正常或升高，葡萄糖刺激后胰岛素分泌代偿性增多；随着疾病的进展，胰岛素最大分泌水平降低。②胰岛素分泌模式异常：静脉注射葡萄糖后（IVGTT或高糖钳夹试验）第一时相胰岛素分泌减弱或消失；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中早时相胰岛素分泌延迟、减弱或消失；疾病早期第二时相（或晚时相）胰岛素分泌呈代偿性升高及峰值后移。当病情进一步发展则对葡萄糖和非葡萄糖刺激反应均减退。胰岛素脉冲式分泌缺陷：胰岛素快速分泌减弱及昼夜节律紊乱。③胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素的比例增加。

目前对造成胰岛β细胞缺陷的病因和易感因素、导致β细胞损害的启动因素和加重机制仍不明确，涉及多因素，且可能主要是由基因决定的。在糖尿病发病过程中，线粒体功能异常，三羧酸循环碳的提供和消耗异常，AMPK／丙二酰辅酶A、TG／FFA循环、β细胞合成和分泌胰岛素的生物学过程的障碍，子宫内或生命早期的内分泌激素改变和营养不良等引起的β细胞数量减少等都可能是β细胞缺陷的先天因素；糖脂毒性、氧化应激、内质网应激等则可能是β细胞缺陷的始动因素；而糖脂毒性、氧化应激和内质网应激、胰岛炎症、终末糖基化产物形成、胰岛脂肪及（或）淀粉样物质沉积、β细胞低分化及（和）过度凋亡等使β细胞的结构和功能进一步恶化。

3．胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷  胰岛中α细胞分泌胰高血糖素，在保持血糖稳态中起重要作用。正常情况下，进餐后血糖升高刺激早时相胰岛素分泌和GLP-1分泌，抑制α细胞分泌胰高血糖素，从而使肝糖输出减少，防止出现餐后高血糖。T2DM患者由于胰岛β细胞数量明显减少，α／β细胞比例显著增加；另外α细胞对葡萄糖敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高，肝糖输出增加。

GLP-1由肠道L细胞分泌，主要生物作用包括刺激β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌。其他生物学效应包括延缓胃内容物排空、抑制食欲及摄食、促进β细胞增殖和减少凋亡、改善血管内皮功能和保护心脏功能等。GIP-1在体内迅速被DPP-Ⅳ降解而失去生物活性，其血浆半衰期不足2分钟。已证实，T2DM患者负荷后GLP-1的释放曲线低于正常个体；提高T2DM患者CLP-1水平后，可观察到葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，并可恢复α细胞对葡萄糖的敏感性。

胰岛α细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷可能在T2DM发病中也超重要作用。

4．T2DM的自然史  T2DM早期存在胰岛素抵抗而β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；当β细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时，则会进展为IGR和糖尿病。IGR和糖尿病早期不需胰岛素治疗的阶段较长，部分患者可通过生活方式干预使血糖得到控制，多数患者则需在此基础上使用口服降糖药使血糖达理想控制。随β细胞分泌胰岛素功能进行性下降，患者需应用胰岛素控制高血糖，但不依赖外源胰岛素维持生命；但随着病情进展，相当一部分患者需用胰岛素控制血糖或维持生命。

【临床表现】

（一）基本临床表现

1．代谢紊乱症状群  血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；患者常有易饥、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为"三多一少"，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。

2．并发症和（或）伴发病

 （二）常见类型糖尿病的临床特点

1．T1DM

（1）免疫介导性T1DM（1A型）：诊断时临床表现变化很大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷。多数青少年患者起病较急，症状较明显；如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒。多数T1DM患者起病初期都需要胰岛素治疗，使代谢恢复正常，但此后可能有持续数周至数月不等的时间需要的胰岛素剂量很小，即所谓"蜜月期"，这是由于β细胞功能得到部分恢复。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，称为"成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）"。多数lA型患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性。

（2）特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗。β细胞自身抗体检查阴性。病因未明，其临床表型的差异反映出病因和发病机制的异质性。诊断时需排除单基因突变糖尿病。

2．T2DM  为一组异质性疾病。可发生在任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状；不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。常有家族史。很少自发性发生DKA，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。由于诊断时患者所处的疾病病程不同，其β细胞功能表现差异较大，有些早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，引起反应性低血糖，可成为这些患者的首发临床表现。

3．某些特殊类型糖尿病

（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：是一组高度异质性的单基因遗传病。主要临床特征：①有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；②发病年龄小于25岁；③无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。

（2）线粒体基因突变糖尿病：临床特征为：①母系遗传；②发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；③身材多消瘦；④常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。

（3）糖皮质激素所致糖尿病：部分患者应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病，常常与剂量和使用时间相关。多数患者停用后糖代谢可恢复正常。不管既往有否糖尿病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，及时调整降糖方案，首选胰岛素控制高血糖。

4．妊娠糖尿病  GDM通常是在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖增高。GDM妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM的风险显著增加，故GDM患者应在产后6～12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。

【诊断与鉴别诊断】

在临床工作中要善于发现糖尿病，尽可能早期诊断和治疗。糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据，血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点是依据血糖值与糖尿病和糖尿病特异性并发症（如视网膜病变）发生风险的关系来确定。应注意如单纯检查空腹血糖，糖尿病漏诊率高，应加验餐后血糖，必要时进行OGTT。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症（及严重程度）和伴发病或加重糖尿病的因素存在。

（一）诊断线索

①三多一少症状。②以糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者。③高危人群：有IGR史；年龄≥45岁；超重或肥胖；T2DM的一级亲属；有巨大儿生产史或GDM史；多囊卵巢综合征；长期接受抗抑郁症药物治疗等。

此外，30～40岁以上健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。

（二）诊断标准

我国目前采用国际上通用的WHO糖尿病专家委员会（1999）提出的诊断和分类标准（表7-21-1和表7-21-2），要点如下：

1．糖尿病诊断  是基于空腹（FPG）、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2hPG）。空腹指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。FPG3.9～6.0mmol／L（70～108mg／dl）为正常；6.1～6.9mmol／L（110～125mg／dl）为IFG；≥7.0mmol／L（126mg／dl）应考虑糖尿病。OGTT2hPG＜7.7mmol／L（139mg／dl）为正常糖耐量；7.8～11.0mmol／L（140～199mg／dl）为IGT；≥11.1mmol／L（200mg／dl）应考虑糖尿病。

3．对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断；如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查。IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用其平均值来判断。严重疾病或应激情况下，可发生应激性高血糖；但这种代谢紊乱常为暂时性和自限性，因此在应激时，不能据此时血糖诊断糖尿病，必须在应激消除后复查才能明确其糖代谢状况。

4．儿童糖尿病诊断标准与成人相同。

5．妊娠糖尿病：强调对具有高危因素的孕妇（GDM个人史、肥胖、尿糖阳性或有糖尿病家族史者），孕期首次产前检查时，使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM，如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病。如初次检查结果正常，则在孕24～28周行75gOGTT，筛查有无GDM。GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标：FPG≥5.1mmol／L，1hPG≥10.0mmol／L和（或）2hPG≥8.5mmolL。

6．关于应用HbA1c诊断糖尿病  HbA1c能稳定和可靠地反映患者的预后。ADA已经把HbA1c≥6.5％作为糖尿病的诊断标准，WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为糖尿病的诊断指标。由于我国有关HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料尚不足，且尚缺乏HbA1c检测方法的标准化，故目前在我国尚不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。

（三）鉴别诊断

注意鉴别其他原因所致尿糖阳性。

甲亢、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和2hPC正常。严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小时血糖正常或低于正常。#p#分页标题#e#

（四）分型

最重要的是鉴别T1DM和T2DM，由于两者缺乏明确的生化或遗传学标志，主要根据临床特点和发展过程，从发病年龄、起病急缓、症状轻重、体重、有否酮症酸中毒倾向、是否依赖外源胰岛素维持生命等方面，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。从上述各方面来说，两者的区别都是相对的，有些患者诊断初期可能同时具有T1DM和T2DM的特点，暂时很难明确归为T1DM或T2DM；这时可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应和β细胞功能的动态变化再重新评估和分型。此外，由于目前临床上诊断为T2DM的患者可能是一种混合体，随着对糖尿病发病机制研究的深入，将来可能会有一部分患者从中勾出，归入特殊类型糖尿病中。

MODY和线粒体基因突变糖尿病有一定临床特点，但确诊有赖于基因分析。

（五）并发症和伴发病的诊断

对糖尿病的各种并发症及经常伴随出现的肥胖、高血压、血脂异常等也须进行相应检查和诊断以便及时治疗。

T1DM应根据体征和症状考虑自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等筛查。

【治疗】

由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。

糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标是通过良好的代谢控制达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。

近年循证医学的发展促进了糖尿病治疗观念的进步，糖尿病的控制已从传统意义上的治疗转变为系统管理，最好的管理模式是以患者为中心的团队式管理，团队主要成员包括全科和专科医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属等，并建立定期随访和评估系统。

近年临床研究证实：使新诊断的糖尿病患者达到良好血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生、发展；早期有效控制血糖可能对大血管有较长期的保护作用（代谢记忆效应）；全面控制T2DM的危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险和死亡风险。早期良好控制血糖尚可保护β细胞功能以及改善胰岛素敏感性。故糖尿病管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则（表7-21-3）。IDF提出糖尿病综合管理五个要点（有"五驾马车"之称）：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。

应对血糖控制的风险与获益、可行性和社会因素等进行综合评估，为患者制定合理的个体化HbA1c控制目标。对大多数非妊娠成人，HbA1c的合理控制目标为＜7％；而对病程短、预期寿命长、无明显CVD等患者，可考虑更严格的HbA1c目标；对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已有显著微血管或大血管并发症、糖尿病病程长的患者，应采用较为宽松的HbA1c目标。

（一）糖尿病健康教育

是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键，健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育，患者及其家属和公众的卫生保健教育。每位糖尿病患者均应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。

（二）医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）

是糖尿病基础管理措施，是综合管理的重要组成部分。对医学营养治疗的依从性是决定患者能否达到理想代谢控制的关键影响因素。其主要目标是：纠正代谢紊乱、达到良好的代谢控制、减少CVD的危险因素、提供最佳营养以改善患者健康状况、减缓β细胞功能障碍的进展。总的原则是确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。

1．计算总热量  首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重[理想体重（kg）＝身高（cm）－105]，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5％左右。

2．营养物质含量  膳食中碳水化合物所提供的能量应占饮食总热量的50％～60％。不同种类碳水化合物引起血糖增高的速度和程度有很大不同，可用食物生成指数（glycemic index，GI）来衡量。GI指进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2～3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。GI≤55％为低GI食物，55％～70％为中GI食物，GI≥70％为高GI食物。低GI食物有利于血糖控制和控制体重。应限制食糖饮料摄入；可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10％～15％，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g；孕妇、乳母、营养不良或伴消耗性疾病者增至1.5～3.0g；伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮已升高者应限制在0.6g以下；蛋白质应至少有1／3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。膳食中由脂肪提供的能量不超过总热量的30％，其中饱和脂肪酸不应超过总热量的7％；食物中胆固醇摄入量应＜300mg／d。#p#分页标题#e#

富含食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱。推荐膳食纤维每日摄入量至少达14g／kcal。每日摄入食盐应限制在6g以下。戒烟限酒。

3．合理分配  确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。

4．随访  以上仅是原则估算，在治疗过程中随访调整十分重要。

（三）运动治疗

在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的T2DM患者，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况等，在医师指导下开展有规律的合适运动，循序渐进，并长期坚持。运动前、后要监测血糖。运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。T1DM患者为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。血糖＞14～16mmol／L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动。

（四）病情监测

包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。

血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。建议患者应用便携式血糖仪进行自我血糖监测（SMBG），指导调整治疗方案。持续血糖监测（CGM）可作为无症状低血糖和（或）频发低血糖患者SMBG的补充。HbA1c用于评价长期血糖控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一，患者初诊时都应常规检查，开始治疗时每3个月检测1次，血糖达标后每年也应至少监测2次。也可用糖化血清白蛋白来评价近2～3周的血糖控制情况。

患者每次就诊时均应测量血压；每年至少1次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况，尽早给予相应处理。

（五）高血糖的药物治疗

口服降糖药物主要有磺酰脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）。注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗。

1．口服降糖药物  T2DM是进展性的疾病，为血糖控制达标，在临床上多数患者需药物治疗，且常常需要口服多种降糖药物联合治疗。

（1）磺酰脲类（sulfonylureas，SUs）：属于促胰岛素分泌剂。SUs的主要作用为刺激B细胞分泌胰岛素，其作用于β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道（KATP），促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降。其促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度。SUs降血糖作用的前提是机体尚保存相当数量（30％以上）有功能的β细胞。磺酰脲类药物可以使HbA1c降低1％～2％。常用磺酰脲类药物主要特点见表7-21-4。

适应证：SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。随着疾病进展，SUs需与其他作用机制不同的口服阵糖药或胰岛素联合应用。当T2DM晚期β细胞功能衰竭时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而需采用外源性胰岛素替代治疗。

禁忌证或不适应证：T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。

不良反应：①低血糖反应：最常见而重要，常发生于老年患者（60岁以上）、肝肾功能不全或营养不良者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则或减少、饮含酒精饮料等为常见诱因；②体重增加；③皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等；④消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疽；⑤心血管系统：某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力，可能会对心血管系统带来不利影响，但目前尚无资料证实会增加T2DM患者心血管疾病的发病率和病死率。#p#分页标题#e#

临床应用：各种SUs虽存在作用强度的差别（格列美脲最强），但相同片数的各种SUs临床效能大致相似，各种SUs最大剂量时降糖作用也大致一样。建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。格列吡嗪和格列齐特的控释药片，也可每天服药一次。一般来说，格列本脲作用强、价廉，目前应用仍较广泛，但容易引起低血糖，老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和，较适用于老年人；轻度肾功能减退时几种药物均仍可使用，中度肾功能减退时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退时格列喹酮也不宜使用。应强调不宜同时使用两种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。

（2）格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，此类药物也作用在胰岛β细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或进餐时口服。可降低HbA1c0.3％～1.5％。

适应证：同SUs，较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用（SUs除外）。

禁忌证或不适应证：与SUs相同。

不良反应：常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SUs轻。

临床应用：①瑞格列奈（repaglinide）：为苯甲酸衍生物，常用剂量为每次0.5～4mg，每天3次；②那格列奈（nateglinide）：为D-苯丙氨酸衍生物，常用剂量为每次60～120mg，每天3次；③米格列奈（mitiglinidecalcium），常用剂量为每次10～20mg，每天3次。

（3）双胍类（biguanides）：目前广泛应用的是二甲双胍。主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。二甲双胍通过激活一磷酸腺苷活化的蛋白激酶（AMPK）信号系统而发挥多方面的代谢调节作用。二甲双胍可以使HbA1c下降1％～2％。二甲双胍不增加体重，并可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。我国及许多国家和国际学术组织的糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。

适应证：①作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物；②T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。

禁忌证或不适应证：①肾功能不全（血肌酐水平男性＞1.5mg／dl，女性＞1.4mg／dl或肾小球滤过率＜60ml／min）、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；②T1DM不宜单独使用本药；③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；④对药物过敏或有严重不良反应者；⑤酗酒者。

不良反应：①消化道反应：为主要副作用，进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，但罕见，须注意严格按照推荐用药；④单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。

临床应用：年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。行静脉注射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少48小时。现有两种制剂：①二甲双胍（metformin）：500～1500mg／d，分2～3次口服，最大剂量一般不超过2g／d；②苯乙双胍（phenformin）：50～150mg／d，分2～3次服用，此药现已少用，有些国家禁用。

（4）噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs，格列酮类）：主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖；还有改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等作用，对心血管系统有保护作用。TZDs促进脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下组织，可能与其提高胰岛素敏感性的作用有关。也可改善β细胞功能。TZDs可以使HbA1c下降1.0％～1.5％。#p#分页标题#e#

适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

禁忌证或不适应证：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭[纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。

不良反应：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，在与胰岛素合用时更加明显。TZDs还与骨折和心力衰竭风险增加相关。近年因发现罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件，现其使用在我国受到较严格的限制，应权衡用药利弊后才决定是否选用。

临床应用：①罗格列酮（roaiglitazone）：4～8mg／d，每日1次或分2次日服；②吡格列酮（pioglitazone）：15～30mg／d，每日1次日服。

（5）α葡萄糖甘酶抑制剂（AGI）：食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。AGI可使HbA1c降低0.5％～0.8％，不增加体重。

适应证：适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。

禁忌证或不适应证：肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不宜单独使用。

不良反应：常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。

临床应用：①阿卡波糖（acarbose）：主要抑制α-淀粉酶，每次50～100mg，每日3次；②伏格列波糖（voglibose）：主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，每日3次；③米格列醇（miglitol）：每次50～100mg，每日3次。AGI应在进食第一口食物后立即服用。

2．胰岛素  胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。

（1）适应证：①T1DM；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、妊娠和分娩；④新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；⑥T2DMβ细胞功能明显减退者；⑦某些特殊类型糖尿病。

（2）胰岛素和胰岛素类似物的分类：据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。按作用起效快慢和维持时间，胰岛素（包括人和动物）又可分为短效、中效、长效和预混胰岛素。胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。

短效胰岛素皮下注射后发生作用快，但持续时间短，可经静脉注射用于抢救DKA；短效胰岛素和速效胰岛素类似物皮下注射主要控制一餐饭后高血糖。中效胰岛素主要有低精蛋白胰岛素（neutral protamine Hagedom，NPH，中性精蛋白胰岛素），主要用于提供基础胰岛素，可控制两餐饭后高血糖。长效制剂有精蛋白锌胰岛素注射液（protamine zinc insulin，PZI，鱼精蛋白锌胰岛素）和长效胰岛素类似物，长效胰岛素制剂无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素（表7-21-5）。

胰岛素类似物是通过应用DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，也能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似。目前已有多种不同氨基酸序列及作用特性的胰岛素类似物，可提供符合临床需要的速效、长效和预混制剂。胰岛素类似物控制血糖的能力与人胰岛素相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。#p#分页标题#e#

速效胰岛素类似物：①赖脯胰岛素（insulin lispro）：将胰岛素B链28位的脯氨酸（Pro）与29位的赖氨酸（Lys）次序互换；②门冬胰岛素（insulin aspat）：胰岛素B链28位的脯氨酸被门冬氨酸取代（Asp）。上述改变使胰岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15分钟起效，30～60分钟达峰，持续2～5个小时，更符合进餐时的生理需求。速效胰岛素类似物可于进餐前注射。

长效胰岛素类似物：①甘精胰岛素（insulin glargine）：胰岛素A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理pH体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收；②地特胰岛素（detemir）：在胰岛素B链29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸，经修饰后可与血浆白蛋白结合而延长其作用。其提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少。

胰岛素使用注意事项：胰岛素制剂类型、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和持续时间。胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低及剧烈晃动。我国常用制剂有每毫升含40U和100U两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度匹配。现有各种比例的预混制剂，常用的是含30％（或50％）短效或速效和70％（或50％）中效的制剂，使用方便；但由于其比例固定，仅适用于血糖波动性小且容易控制的患者。胰岛素"笔"型注射器使用预先装满胰岛素（或胰岛素类似物）的笔芯，使用方便且便于携带。接受胰岛素治疗前患者应接受教育，掌握正确的胰岛素注射技术；开始治疗后还需对患者跟踪，鼓励和指导患者进行自我血糖监测。

（3）胰岛素使用原则和方法：使用原则：①胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行；②胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。

T1DM：经诊断就应开始胰岛素治疗并需终身替代治疗。由于患者残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗方案要注意个体化。①某些LADA患者早期或部分T1DM患者在"蜜月期"，可短期使用预混胰岛素每日2次注射，但预混胰岛素不宜用于T1DM的长期治疗。②多数患者需应用强化胰岛素治疗方案，尤其β细胞功能已衰竭或妊娠时。采用多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，俗称胰岛素泵）方案。初始剂量约为0.5～1.0U／（kg·d）；其中全天剂量的40％～50％用于提供基础胰岛素，剩余部分分别用于每餐前。例如每餐前20～30分钟皮下注射短效胰岛素（或餐前即时注射速效胰岛素类似物），睡前注射中效或长效胰岛素（或胰岛素类似物）以提供基础胰岛素；胰岛β功能特别差、血糖波动大者可另于早餐前给予一次小剂量中效或长效胰岛素以维持日间的基础水平。CSⅡ可提供更接近生理性胰岛素分泌模式的胰岛素治疗方法，低血糖发生风险较小。

T2DM：在如下情况下应考虑起始胰岛素治疗：①经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药联合治疗，血糖仍未达控制目标；②在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；③对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑胰岛素治疗，可以联用或不联用其他药物。可根据患者的具体情况，选择基础胰岛素（通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物）或预混胰岛素，根据患者的血糖水平，选择每日1～2次的注射方案；当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。胰岛素替代治疗的适应证主要包括：T2DMβ细胞功能明显减退、口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖、难以分型的消瘦糖尿病等。治疗方案可为每天注射2次预混胰岛素或预混胰岛素类似物；也可以采用餐时+基础的多次皮下注射胰岛素、每日3次预混胰岛素类似物或CSII等胰岛素替代治疗方案。

总而言之，可先为患者制订试用方案，逐渐调整，至达到良好血糖控制。

采用替代胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因为：①夜间胰岛素应用不足；②"黎明现象（dawn phenomenon）"：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致；③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。#p#分页标题#e#

采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率增加，应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有严重并发症者均不宜采用强化胰岛素治疗。

糖尿病患者在急性应激时，容易促使代谢紊乱迅速恶化。此时不论哪一种类型糖尿病，也不论原用哪一类药物，均应使用胰岛素治疗以度过急性期，待应激消除后再调整糖尿病治疗方案。急性期血糖控制良好与预后有密切关系，但应注意避免发生低血糖，对老年、合并急性心肌梗死或脑卒中的患者尤其要小心，目前建议危重患者的血糖维持在7.8～10.0mol／L较合适。糖尿病患者如需施行择期大手术，应至少在手术前3天即开始使用或改用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂，术后恢复期再调整糖尿病治疗方案。上述情况下，如需静脉滴注葡萄糖液，可每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。

（4）胰岛素的抗药性和不良反应：各种胰岛素制剂因本身来源、结构、成分特点及含有一定量的杂质，故有抗原性和致敏性。胰岛素类似物的抗原性与人胰岛素类似。胰岛素抗药性指在无DKA也无拮抗胰岛素因素存在时，每日胰岛素需要量超过100U或200U，机制不明，极少发生；可试用静脉注射20U并观察1／2～1小时，如仍无效，应给予静脉滴注，有时每日剂量可达1000U以上，必要时联合应用糖皮质激素及口服降糖药治疗。由于胰岛素可从已形成的复合物中分离而使循环中游离胰岛素骤增，引起严重低血糖，故应严密监护、及早发现和处理。胰岛素抗药性经适当治疗后可消失。

胰岛素的主要不良反应是低血糖，与剂量过大和（或）饮食失调有关。胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解；部分患者出现视力模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。

胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应。处理措施包括更换胰岛素制剂，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，应经常更换注射部位以防止其发生。

3．GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂  现已开发出两类基于肠促胰素的降糖药物应用于临床。

（1）GLP-1受体激动剂：通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。均需皮下注射。目前国内上市的制剂有艾塞那肽（exenatide）和利拉鲁肽（liraglutide）。艾塞那肽约可降低HbA1c1％，利拉鲁肽可使HbA1c降低1.0％～1.5％，且有显著的降低体重作用。

适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA的治疗。艾塞那肽禁用于GFR＜30ml／min的患者；利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。

不良反应：常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等），多为轻到中度，主要见于初始治疗时，多随治疗时间延长逐渐减轻。此类药物的长期安全性有待进一步观察。

临床应用：①艾塞那肽起始剂量为5μg，每日2次，于早餐和晚餐前60分钟内给药。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10μg，每日2次。②利拉鲁肽的起始剂量为每天0.6mg。至少1周后，剂量应增加至每天1.2mg，部分患者可能需要增加至每天1.8mg。每日注射1次，可在任意时间注射，推荐每天同一时间使用，无需根据进餐时间给药。

（2）DPP-Ⅳ抑制剂：抑制DPP-Ⅳ活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-l水平。约可降低HbA1c0.5％～1.0％。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。

适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM。

禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-Ⅳ抑制剂有超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、T1DM或DKA患者的治疗。

不良反应：可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。#p#分页标题#e#

临床应用：目前在国内上市的有：①西格列汀（sitaglptin）100mg，每日1次；②沙格列汀（saxagliptin）5mg，每日1次；③维格列汀（vildagliptin）50mg，每日1～2次。在肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书减少药物剂量。

（六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程

应依据患者病情特点结合其经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素，制定个体化的治疗方案，且强调跟踪随访，根据病情变化调整治疗方案，力求达到安全平稳降糖、长期达标。

生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预血糖不能达标，应开始药物治疗。首选二甲双胍，如果没有禁忌证，其应一直保留在治疗方案中；不适合二甲双胍治疗者可选择其他种类药物。如单独使用二甲双胍治疗血糖未达标，可加用其他种类的降糖药物。基线HbA1c很高的患者（如≥9.0％），也可直接开始两种口服降糖药联合或胰岛素治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素）或采用3种口服药联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗或CSII。

（七）手术治疗糖尿病

近年证实减重手术可明显改善肥胖T2DM患者的血糖控制，甚至可使部分糖尿病患者"缓解"，术后2～5年的T2DM缓解率可达60％～80％。故近年IDF和ADA已将减重手术（代谢手术）推荐为肥胖T2DM的可选择的治疗方法之一；我国也已开展这方面的治疗。但目前各国有关手术治疗的BMI切点不同，应规范手术的适应证，权衡利弊，避免手术扩大化和降低手术长、短期并发症发生的风险；并加强手术前、后对患者的管理。目前还不适合大规模推广。

（八）胰腺移植和胰岛细胞移植

单独胰腺移植或胰、肾联合移植可解除对胰岛素的依赖，改善生活质量。治疗对象主要为T1DM患者，目前尚局限于伴终末期肾病的T1DM患者；或经胰岛素强化治疗仍难达到控制目标，且反复发生严重代谢紊乱者。然而，由于移植后发生的免疫排斥反应，往往会导致移植失败，故必须长期应用免疫抑制剂。

同种异体胰岛移植可使部分T1DM患者血糖水平维持正常达数年。但供体来源的短缺和需要长期应用免疫抑制剂限制了该方案在临床上的广泛推广。且移植后患者体内功能性胰岛细胞的存活无法长期维持，移植后随访5年的患者中不依赖胰岛素治疗的比率低于10％。近年还发现采用造血干细胞或间充质干细胞治疗糖尿病具有潜在的应用价值，但此治疗方法目前尚处于临床前研究阶段。

（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治。T1DM病程≥5年者及所有T2DM患者确诊后应每年进行慢性并发症筛查。现有证据显示：仅严格控制血糖对预防和延缓T2DM患者慢性并发症发生发展的作用有限，特别是那些长病程、已发生CVD或伴有多个心血管危险因子的患者；所以应早期和积极全面控制CVD危险因素。

1．血压一般应控制在130／80mmHg以下；如尿蛋白排泄量＞1g／24h，应控制在＜125／75mmHg。可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体拮抗剂等药物，其中首选ACEI或ARB；常需要多种降压药物联合应用。

2．调脂治疗的首要目标是LDL-C；LDL-C控制目标＜26mmol／L，极高危患者应＜2.07mmol／L或较基线降低30％～40％；首选他汀类药物；如TG＞4.5mmol／L，应先用贝特类药物，以减少发生急性胰腺炎的风险。

3．阿司匹林（75～150mg／d）可用于CVD的一级和二级预防。对不适用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷（75mg／d）替代。

4．严格的血糖控制可预防或延缓T1DM和T2DM蛋白尿的发生和进展。已有微量白蛋白尿而血压正常的早期肾病患者应用ACEI或ARB也可延缓肾病的进展；一旦进展至临床糖尿病肾病期，治疗的重点是矫正高血压和减慢GFR下降速度。ACEI或ARB除可降低血压外，还可减轻蛋白尿和使GFR下降延缓。糖尿病肾病（Ⅳ期）饮食蛋白量为每天每公斤体重0.8g，以优质动物蛋白为主；GFR进一步下降后减至0.6g并加用复方α-酮酸。尽早使用促红细胞生成素（EPO）纠正贫血，治疗维生素D-钙磷失平衡可明显改善进展期患者的生活质量和预后。应比非糖尿病肾病患者更早启动肾脏替代治疗。#p#分页标题#e#

5．综合眼科检查包括散瞳后眼底检查、彩色眼底照相，必要时行荧光造影检查。重度NPDR应尽早接受视网膜光凝治疗；PDR患者存在威胁视力情况时（如玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖、黄斑水肿或视网膜脱离等）应尽早行玻璃体切割手术，争取尽可能保存视力。妊娠期间更需严密随访。

6．早期严格控制血糖并保持血糖稳定是糖尿病神经病变最重要和有效的防治方法；其他如甲钴胺、前列腺素类似物、醛糖还原酶抑制剂等有一定的作用；对痛性糖尿病神经病变可选用抗惊厥药、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类抗忧郁药物等。

7．所有患者都应定期行足部检查（包括足部体查、保护性感觉的测试、下肢动脉病变检查等），并进行足部自我护理的教育；对高危足应防止外伤、感染，积极治疗血管和神经病变。对已发生足部溃疡者要鉴别溃疡的性质，给予规范化处理，以降低截肢率和医疗费用。

（十）糖尿病合并妊娠及GDM的管理

糖尿病合并妊娠以及GDM均与先兆子痫、大于胎龄儿、剖宫产及肩难产等母婴并发症有关，故整个妊娠期糖尿病控制对确保母婴安全至关重要。由于胎儿发生先天性畸形危险性最大的时期是停经9周前及受孕7周内，因而糖尿病妇女应在接受胰岛素治疗使血糖控制达标后才受孕。受孕前应进行全面检查，由糖尿病医师和妇产科医师共同评估是否适合妊娠。尽早对GDM进行诊断，确诊后即按诊疗常规进行管理。医学营养治疗原则与非妊娠患者相同，务使孕妇体重正常增长。应选用胰岛素控制血糖；虽然国外有文献报道二甲双胍和格列本脲应用于妊娠期患者有效、安全，但我国目前尚未批准任何口服降糖药用于妊娠期高血糖的治疗。密切监测血糖，控制餐前PG3.3～5.3mmol／L，餐后1hPG≤7.8mmol／L，2hPG≤6.7mmol／L，HbA1c在6.0％以下，避免低血糖。密切监测胎儿情况和孕妇的血压、肾功能、眼底等。根据胎儿和母亲的具体情况，选择分娩时间和方式。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。GDM患者应在产后6～12周筛查是否有永久性糖尿病，如果血糖正常，应至少每3年进行一次糖尿病筛查。

（十一）围术期管理

择期手术前应尽量将空腹血糖控制在＜7.8mmol／L及餐后血糖＜10mmol／L；接受大、中型手术者术前改为胰岛素治疗；并对可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。需急诊手术而又存在酸碱、水电解质平衡紊乱者应及时纠正。术中、术后密切监测血糖，围术期血糖控制在8.0～10.0mmol／L较安全。

【并发症】

（一）急性严重代谢紊乱

指DKA和高渗高血糖综合征。

（二）感染性疾病

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，容易反复发作，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率显著增高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，且影像学表现多不典型，易致漏诊或误诊。

（三）慢性并发症

可累及全身各重要器官，可单独出现或以不同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前已存在，有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢的主要原因，是终末期肾脏病的常见原因。糖尿病使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2～7倍；与非糖尿患者群相比，糖尿患者群所有原因死亡、心血管病死亡、失明和下肢截肢风险均明显增高。其中心血管疾病是糖尿病患者致残致死的主要原因。慢性并发症发病机制极其复杂，尚未完全阐明，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血凝异常等多种因素有关。高血糖导致血管损伤与多元醇途径激活、晚期糖基化终末产物形成增加、蛋白激酶C途径激活及己糖胺通路激活等有关；高血糖时线粒体电子传递链过氧化物产生过量引起氧化应激，是以上各条途径的共同机制。

1．微血管病变  微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。主要危险因素包括长糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等；遗传背景在发病中也起重要作用。

微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

（1）糖尿病肾病：慢性肾脏病变的一种重要类型，是导致终末期肾衰的常见原因，是T1DM的主要死因；在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病。常见于病史超过10年的患者。病理改变有3种类型：①结节性肾小球硬化型，有高度特异性；②弥漫性肾小球硬化型，最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低，类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病；③渗出性病变，特异性不高，也可见于慢性肾小球肾炎。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。

T1DM所致肾损害的发生、发展可分五期，T2DM导致的肾损害也参考该分期。①Ⅰ期：为糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，肾体积增大，肾小球人球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率（GFR）明显升高；②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高；③Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；出现持续微量白蛋白尿，UAER持续在20～200μg／min（正常＜10μg／min），GFR仍高于正常或正常；④Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，UAER＞200μg／min，相当于尿蛋白总量＞0.5g／24h；GFR下降；可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；部分患者可表现为肾病综合征；⑤Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁；UAER降低，血肌酐升高，血压升高。ADA（2012）推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白／肌酐比率，＜30μg／mg、30～299μg／mg和≥300μg／mg分别定义为正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。另外，糖尿病患者应每年检测血清肌酐浓度，估算GFR。在诊断糖尿病肾病时需排除其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查进行鉴别。#p#分页标题#e#

（2）糖尿病性视网膜病变：病程超过10年的糖尿病患者常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。2002年国际临床分级标准依据散瞳后检眼镜检查，将糖尿病视网膜改变分为两大类、六期。Ⅰ期：微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明。以上Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期视网膜病变（NPDR），Ⅳ～Ⅵ期为增殖期视网膜病变（PDR）。当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。

（3）其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存，预后更差。

2．大血管病变  动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高，致糖尿患者群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

3．神经系统并发症  可累及神经系统任何一部分。病因复杂，可能涉及大血管和微血管病变、代谢因素、自身免疫机制以及生长因子不足等。

（1）中枢神经系统并发症：①伴随严重DKA、高渗高血糖状态或低血糖症出现的神志改变；②缺血性脑卒中；③脑老化加速及老年性痴呆等。

（2）周围神经病变：常见的类型有：①远端对称性多发性神经病变：是最常见的类型，以手足远端感觉运动神经受累最多见。通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布；下肢较上肢严重，先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期感觉丧失，可伴运动神经受累，手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经性关节病（Charcot关节）。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。②局灶性单神经病变：可累及任何颅神经或脊神经，但以动眼、正中及腘神经最常见，一般起病急，表现为病变神经分布区域疼痛，常是自限性。③非对称性的多发局灶性神经病变：指同时累及多个单神经的神经病变。④多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）：最常见为腰段多发神经根病变，典型表现为初起股、髋和臀部疼痛，后骨盆近端肌群软弱、萎缩。

诊断糖尿病周围神经病变时需排除其他病因引起的神经病变。

（3）自主神经病变：一般认为有症状的自主神经病变预后不良。多影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统等。临床表现为胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻（饭后或午夜）、便秘等；休息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血、QT间期延长等，严重者可发生心源性猝死；残尿量增加、尿失禁、尿潴留等；其他还有阳痿、瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在）、排汗异常（无汗、少汗或多汗）等。

4．糖尿病足  指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。

5．其他  糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。牙周病是最常见的糖尿病口腔并发症。皮肤病变也很常见，某些为糖尿病特异性，大多数为非特异性。糖尿病患者某些癌症如乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌等的患病率升高。此外，抑郁、焦虑和认知功能损害等也较常见。

【预防】

各级政府、卫生部门、社会各界共同参与糖尿病的预防、治疗、教育、保健计划。以自身保健和杜区支持为主要内容，提倡合理膳食，经常运动，防止肥胖。给予T2DM病高危人群适当生活方式干预可显著延迟或预防T2DM的发生。