【概述】

　　为生长潜力低下的小于孕龄儿。

　　诊断主要依靠病史回顾、体格检查及B型超声的严密监测。

　　治疗并不有效，重点在于诊断之后的胎儿监护。

　　终止妊娠的时机遵循个性化原则。

　　小于孕龄儿（small for gestation age，SGA）是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。新生儿死亡率为1%，较同孕龄出生的正常体重儿病死率高0.2%。

　　其并非所有的出生体重小于同孕龄体重第10百分位数者均为病理性的生长受限。大约有25%～60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的"健康小样儿"。这部分胎儿除了体重及体格发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。

　　 SGA可分为三种情况：

　　（1）正常的SGA（normal SGA）：即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。

　　（2）异常的SGA（abnormal SGA）：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。

　　（3）胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR；或 intrauterine growth retardation，IUGR）：指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流的异常。

　　低出生体重儿被定义为胎儿分娩时的体重小于2500g。

【病因】

　　影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：

　　1．孕妇因素  占50%～60%。

　　（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。

    （2）妊娠并发症与合并症：妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少灌注下降。

    （3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

　　2．胎儿因素  研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。

　　3．胎盘因素  胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。

　　4．脐带因素  脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。

【临床表现】

　　胎儿发育分：三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数日均增加。第二阶段（妊娠17～32周）细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类：

　　1．内因性均称型FGR  属于原发性胎儿生长受限，一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基周或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。

　　特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围产儿死亡率高，预后不良。产后新生儿经常会出现脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。

    2．外因性不均称型FGR  属继发性胎儿生长受限，胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。

　　特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为显著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，易导致新生儿脑神经受损。出生后躯体发育正常，易发生低血糖。

    3．外因性均称型FGR  为上述两型的混合型其病因有母儿双方因素，多因缺乏重要生

长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。

    特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。

    上述的分类方法有助于病因学的诊断，但对于胎儿预后结局的改善和临床治疗的评估并无明显帮助，许多FGR胎儿并不适合这种分类而且难以划分。不均称型FGR可表现为胎儿的腹围相对于其他生长测量指标更为落后，通常考虑为胎盘疾病、母体疾病所致。均称型FGR的胎儿生长测量的各条径线均落后于正常值，通常需要考虑的病因有孕龄评估是否正确、非整倍体、遗传方面的疾病、药物毒物接触史，这种均称型FGR的胎儿有时很难和健康的SGA区别。

【诊断】

　　妊娠期准确诊断FGR并不容易，往往需在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。无高危因素的孕妇应在妊娠早期明确孕周，准确的判断胎龄，并通过孕妇体重和宫高的变化，初步筛查出FGR，进一步经B型超声检查确诊。有高危因素的孕妇需从妊娠早期开始定期行B型超声检杳，根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，结合子宫胎盘的灌注情况及孕妇的产前检查结果，尽早诊断FGR。

　　1．临床指标  测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行，可用于低危人群的筛查。

　　（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。

    （2）计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3×（月份+1），指数在－3和＋3之间为正常，小于－3提示可能为FGR。

    （3）妊娠晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。

　　2．辅助检查

    （1）B型超声胎儿生长测量：①胎儿测头围与腹围比值（HC/AC）：胎儿头围在妊娠28周后生长减慢，而胎儿体重仍按原速度增长，故只测头围不能准确反映胎儿生长发育的动态变化，应同时测量胎儿腹围和头围（HC/AC），比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑可能为FGR，有助于估算不均称型FGR。②测量胎儿双顶径（BPD）：正常孕妇妊娠早期每周平均增长3.6～4.0mm，妊娠中期2.4～2.8mm，妊娠晚期2.0mm。若能每周连续测量胎儿双顶径，观察其动态变化，发现每周增长< 2.0mm，或每3周增长< 4.0mm，或每4周增长< 6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长< 1.7mm，均应考虑有FGR的可能。③羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像。

    （2）彩色多普勒超声检查：脐动脉舒张期血流缺失或倒置，对诊断FGR意义大。妊娠晚期脐动脉S/D比值通常≤3为正常值，脐血S/D比值升高时，也应考虑有FGR的可能随着彩色多普勒超声的广泛应用，有学者提出测量子宫动脉的血流可以预测FGR，尤其以子宫动脉的PI值及切迹的意义更大。

    （3）抗心磷脂抗体（ACA）的测定：近年来，有关自身抗体与不良妊娠的关系已越来越多被人们所关注，研究表明抗心磷脂抗体（ACA）与FCR的发生有关。

【治疗】

　　1．寻找病因  对临床怀疑FGR孕妇应尽可能找出可能的致病原因，如及早发现妊娠期高血压疾病，行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定。B型超声检查排除胎儿先天畸形，必要时采用介入性产前诊断技术进行胎儿染色体核型分析。

　　2．妊娠期治疗  治疗越早效果越好，妊娠32周前开始疗效佳，妊娠36周后疗效差。一般认为，FGR的治疗原则是：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环及补充营养的方法有卧床体息、静脉营养等，但治疗效果欠佳。

　　（1）一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧，这种方法在均称型FGR妊娠孕妇中未得到证实。尽管如此，一般建议孕妇左侧卧位，增加母体心输出量的同时，可能会使胎盘血流达到最大量。

    （2）母体静脉营养：理论上氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源，为胎儿生长发育的物质基础，以主动运输方式通过胎盘到达胎儿；能量合剂有助于氨基酸的主动转运；葡萄糖是胎儿热量的来源，有利于胎儿生长。故临床上常通过静脉营养给予母体补充氨基酸、能量合剂及葡萄糖，但实际治疗效果并不理想。可能的原因是，在胎儿生长受限时，胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维增加，出现绒毛间血栓，胎盘梗死等一系列胎盘老化现象，子宫-胎盘供血不足，导致物质转换能力下降。

    （3）药物治疗：β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征对FGR有效。

　　3．胎儿健康状况（fetal well-being）监测  无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分（BPP）、胎儿血流监测如脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等。胎儿监护应遵循循序渐进的流程。不可靠的胎心监护和< 6分的生物物理评分在FGR的胎儿中往往迟发。脐血流舒张期倒置和静脉导管反向A波提示有较高的围产儿发病率与死亡率。胎儿的多普勒血流改变往往早于胎心电子监护或生物物理评分。所以，根据临床表现，胎儿监护应从确诊为FGR开始或在妊娠28～30周以后。在多普勒血流正常的胎儿中，只要监护结果可靠，监护的频率通常为每周1次。如果多普勒血流发现异常，需要更加严密监护，应每周2次NST或BPP，监护频率取决于病情发展，直至胎儿分娩。

    4．产科处理

    （1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

    （2）终止妊娠指征：①治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；②胎盘老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现；③NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧；④妊娠合并症、并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在妊娠34周左右考虑终止妊娠，若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。

   （3）分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。

    1）阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁患者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

    2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束分娩。