【概述】

溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）是由多种病因引起血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。本病好发于要幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例部分有家族史，且易复发。本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率已明显下降。

【病因】

本病的确切病因尚不清楚，根据临床特点一般分为：

1．腹泻后HUS（post-diarrhea HUS,D+HUS）  又称典型HUS，占全部病例的90％左右。本病继发于致病性大肠埃希菌O157：H7、O26、O121、O145等产志贺样毒素（shiga-like toxin,Stx）的细菌感染。75％的病例与大肠埃希菌O157：H2感染有关，该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散。

2．无腹泻HUS（non-diarrhea HUS,D-HUS）  约占10％，又称非典型HUS。病因不明，可散发，部分有家族史。该型预后较差，病死率高达25％，约50％的患者进展至终末期肾病。近年来发现，非典型HUS为补体调节异常性疾病。编码补体调节相关蛋白，如H因子、I因子、膜辅助蛋白（MCP）等的基因突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性。散发病例的常见诱发因素包括：

（1）感染：包括细菌感染（肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等）和病毒感染（人类免疫缺陷病毒、流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）。

（2）药物：使用环孢素、他克莫司、丝裂霉素、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等。

（3）其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等。

【临床表现】

主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。散发多见，少数地区呈暴发流行，国内以晚春及初夏为高峰。典型临床表现为：

1．前驱症状  近90％的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，伴中度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。

2．溶血性贫血  在前驱期后5～10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。患儿突然面色苍白、黄疸（约占15％～30％）、头晕、乏力，皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾肿大、皮肤瘀斑及皮下血肿等症状。

3．急性肾衰竭  与贫血几乎同时发生，少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症症状，水、电解质紊乱和酸中毒。

4．其他  大部分患者可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状，少部分患者可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状。

【诊断和鉴别诊断】

典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断。本病应与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）相鉴别。HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP，相鉴别，后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重，而肾损害较HUS轻，TTP主要见于成年女性，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、急性肾小球肾炎、各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。

【治疗】

本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键。

1．一般治疗  包括抗感染、补充营养，维持水、电解质平衡等。

2．急性肾衰竭的治疗  治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似（详见本章第九节），除强调严格控制入水量，积极治疗高血压及补充营养，维持水、电解质平衡外，提倡尽早进行透析治疗。

3．纠正贫血  一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。当血红蛋白低于60g／L时，应输新鲜洗涤红细胞，每次2.5～5ml／kg，于2～4小时内缓慢输入。必要时可隔6～12小时重复输入。

4．抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗  因有增加严重出血的危险，应避免使用。

5．输注新鲜冰冻血浆以恢复前列环素（PGI2）活性。开始剂量为每次30～40ml／kg。以后改为每次15～20ml／kg，直到血小板数升至正常或＞150×109／L，溶血停止。因肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F（Thomsen-Friedenreich）抗原暴露，正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，会与暴露的T-F抗原发生反应，导致红细胞溶解、血小板减少和血栓性微血管病，因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆。

6．血浆置换  与新鲜冰冻血浆联合使用疗效较好，用于严重病例，特别是有神经系统症状的患者。对补体调节异常所致的非典型HUS患者，更建议早期应用，以改善预后。

7．抗菌药物  腹泻后HUS，抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，因此不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗。

8．肾移植  部分患者对上述治疗反应不佳而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾移植手术，但肾移植后可再发本病。