【概述】

急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是由多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧下降或丧失的临床综合征，患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状。近年来，为了早期诊断、早期治疗、降低病死率，已渐采用急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）的概念取代急性肾衰竭。

【病因】

急性肾衰竭常见的病因可分为肾前性、肾性和肾后性三类。

1．肾前性肾衰竭  任何原因引起有效循环血容量降低，使肾血流量不足、GFR显著降低所致。

常见的原因包括呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体大量丢失、大面积烧伤、手术或创伤出血等引起的绝对血容量不足；休克、低蛋白血症、严重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相对血容量不足。

2．肾实质性肾衰竭  亦称肾性肾衰竭，系指各种肾实质病变所致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致。

常见的原因包括急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎、肾血管病变（血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞），以及慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退。

3．肾后性肾衰竭  各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭，如输尿管肾盂连接处狭窄、肾结石、肿瘤压迫、血块堵塞等。

【临床表现】

    根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低而不伴有少尿表现。临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分为三期：

    1．少尿期  一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于15天，或无尿大于10天，预后不良。少尿期的系统症状有：

    （1）水钠潴留：患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水潴留可出现稀释性低钠血症。

    （2）电解质紊乱：常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。

    （3）代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振，甚至昏迷，血pH降低。

    （4）尿毒症：因肾排泄障碍，使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。

    1）消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸，而消化道出血可加重氮质血症。

    2）心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。

    3）神经系统：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱，如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍。

    4）血液系统：ARF常伴有正细胞正色素性贫血，贫血随肾功能恶化而加重，系由于红细胞生成减少、血管外溶血、血液稀释和消化道出血等原因所致。出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点及消化道出血）多因血小板减少、血小板功能异常和DIC引起。急性肾衰竭早期白细胞总数常增高，中性粒细胞比例也增高。

    （5）感染：感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。

    2．利尿期  当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250ml／m2以上时，即为利尿期。一般持续1～2周（长者可达1个月），此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。

    3．恢复期  利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数患者遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。

    药物所致的ATN多为非少尿型急性肾衰竭，临床表现较少尿型急性肾衰竭症状轻、并发症少、病死率低。

【诊断和鉴别诊断】

当患儿尿量急剧减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑ARF的可能，而ARF诊断一旦确定，须进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性ARF。

1．诊断依据  ①尿量显著减少：少尿[每日尿量＜250ml／m2或＜1.0ml／（kg·h）]超过24小时或无尿[每日尿量＜50ml／m2或＜0.5ml／（kg·h）]超过12小时；②氮质血症：血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmol／L，或每日血肌酐增加≥44μmol／L，或血尿素氮增加≥3.57mmol／L，有条件者测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率），常每分钟≤30ml／1.73m2；③有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF。

2．临床分期  如前所述。

3．病因诊断

（1）肾前性和肾实质性ARF的鉴别。

（2）肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。

【治疗】

    治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。

    1．少尿期的治疗

    （1）去除病因和治疗原发病：肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生紊的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。

    （2）饮食和营养：应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210～250J／（kg·d），蛋白质0.5g／（kg·d），应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量的30％～40％。

    （3）控制水和钠的摄入：坚持"量出为入"的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml／m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml／m2；内生水在非高分解代谢状态约为100ml／m2。所用液体均为非电解质液。髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。

    （4）纠正代谢性酸中毒：轻中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆＜12mmol／L或动脉血pH＜7.2，可补充5％碳酸氢钠5ml／kg，提高CO2CP 5mmol／L。纠正酸中毒时应注意防治低钙性抽搐。

    （5）纠正电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。

    （6）透析治疗：凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；②血钾≥6.5mmol／L或心电图有高钾表现；③严重酸中毒，血浆＜12mmol／L或动脉血pH＜7.2；④严重氮质血症，血浆尿素氮＞28.6mmol／L，或血浆肌酐＞707.2μmol／L，特别是高分解代谢的患儿。现透析指征有放宽的趋势。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童，尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。

    2．利尿期的治疗  利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质的摄入量。

    3．恢复期的治疗  此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数患者遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防治感染。