【概述】

　　肺栓塞（pulmonary embolism）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

　　肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

【病因】

　　引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。PTE的形成机制见图。 

　　肺动脉血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。

  　（一）血流动力学改变

　　栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。

　  （二）气体交换障碍

栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气／血流比例失调；右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。

 　 （三）肺梗死

　　肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction）。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约15%的患者出现肺梗死。一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。

  　（四）慢性血栓栓塞肺动脉高压

　　慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。

　　栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。

【临床表现】

（一）症状

　　PTE的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

　　常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓"三联征"，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。

（二）体征

　　1．呼吸系统体征  以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。

　　2．循环系统体征  包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进（P2>A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

　　3．其他  可伴发热，多为低热，少数患者可有中度（38℃）以上的发热。

（三）DVT的症状与体征

　　主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。

　　应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。

【诊断】

　　诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。

　　（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）

　　如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。

　　1．血浆D-二聚体（D-dimer）  是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。通常采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，D-二聚体界值为500μg/L。急性PTE时升高，但因特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于500μg/L，则对PTE有重要的排除诊断价值。

　　2．动脉血气分析  常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大，部分患者的血气结果可以正常。

　　3．心电图  大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。

　　4．X线胸片  可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。

　　5．超声心动图  对提示PTE和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍（right ventricular dysfunction）的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流压差>30mmHg。而右心室壁增厚（>5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。

　　6．下肢深静脉检查  下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。

　　（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）

　　在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。

　　1．螺旋CT  是PTE的一线确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失（如图）。

　　2．放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像  是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。新近发展的V/Q断层显像（V/Q SPECT）诊断PTE的准确性更高，定位、定量更精确，敏感性96%～99%，特异性91%～98%。#p#分页标题#e#

　　3．磁共振成像和磁共振肺动脉造影（magnetic resonance imaging/pulmonary angiography，MRI/MRPA）  MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。

　　4．肺动脉造影（pulmonary angiography）  为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%，特异性为95%～98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应证。

　　（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）

　　1．明确有无DVT  对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。

　　2．寻找发生DVT和PTE的诱发因素  如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

　　【治疗】

　　急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

　　（一）一般处理与呼吸循环支持治疗

　　对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

　　采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

　　（二）抗疑治疗

　　为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low-molecular-weight heparins，LMWH）、磺达肝癸钠（fondaparinux）和华法林（warfarin）等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

　　临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。

　　抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

　　1．普通肝素  予3000～5000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。肝素亦可皮下注射给药，一般先予负荷量3000～5000IU静脉注射，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。

　　肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数< 100x109/L，应停用肝素。

　　2．低分子肝素  必须根据体重给药（anti-Xa IU/kg或mg/kg，不同LMWH的剂量不同）。每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性（plasma anti-X a activity），并据此调整剂量。

　　各种LMWH的具体用法：①那曲肝素（Nadroparin）钙：86anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过17100IU；②伊诺肝素（Enoxaparin）钠：1mg/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过180mg;③达肝素（Dalteparin）钠：100anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过18000IU。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。

　　3．磺达肝癸钠  是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗。应用方法：5mg（体重< 50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重>100kg），皮下注射，每日一次。

　　4．华法林  在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用5天，当国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR或PT调节其剂量。

　　抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。#p#分页标题#e#

妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。

　　华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

　　5．新型抗凝药物　包括直接凝血酶抑制剂阿加曲班（argatroban）、达吡加群酯（dabigatran）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）等。

　　（三）溶栓治疗

　　主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危（次大面积）PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，次大面积PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

　　溶栓治疗的绝对禁忌证包括：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证包括：2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；3个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数< 100×109/L；抗凝过程中（如正在应用华法林）；心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄>75岁）等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

　　溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

　　常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓方案与剂量：①尿激酶：2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静脉滴注2小时；另可考虑负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/（kg·h）持续静脉滴注12小时。②链激酶：负荷量250000IU，静脉注射30分钟，随后以100000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：50mg持续静注2小时。

　　使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，在rt-PA注射结束后即可使用肝素。

　　溶栓治疗后，应每2～4小时测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。

　　（四）肺动脉导管碎解和抽吸血栓

　　对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTE，并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去除血栓（导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓），一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。

　　（五）肺动脉血栓摘除术

　　风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危（大面积）PTE，有溶栓禁忌证，或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。

　　（六）放置腔静脉滤器

　　对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证（出血风险去除），建议常规抗凝治疗，定期复查有无滤器上血栓形成。#p#分页标题#e#

　　（七）CTEPH的的治疗

　　口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量，维持INR2～3。若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

【预防】

　　早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：①机械预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等；②药物预防措施，包括低分子肝素，磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施。