常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常见的遗传性肾脏病，发病率约为1／1000～1／400。主要表现为双侧肾脏出现大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾衰竭。除累及肾脏外，ADPKD还伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤和心脏瓣膜异常等肾外表现。

     【发病机制】

    目前已知引起ADPKD的突变基因主要有两个，按照发现先后分别命名为PKD1和PKD2。分别定位于第16染色体的短臂（16p13.3）和第4染色体的长臂（4q22-23）上，其编码蛋白产物分别为多囊蛋白-1（polycystin-1，PC-1）和多囊蛋白-2（polycystin-2，PC-2）。其中PKD1突变导致的常染色体显性多囊肾病患者占85％，而其余大多为PKD2突变所致。PC-1及PC-2之间存在明确的相互作用，形成多囊蛋白复合体并共同表达在肾小管细胞纤毛上，发挥正常生理功能。纤毛由肾小管上皮细胞伸入管腔，与尿液直接接触，主要功能是作为机械感受器感受尿流刺激，激活局部钙内流参与调节细胞周期、分裂及凋亡等生物学过程。

    PKD1和PKD2突变引起囊肿发生、发展的机制尚未阐明。目前认为ADPKD患者胚胎期从父母遗传的PKD1及PKD2基因杂合子突变并不足以引起肾囊肿发生，后天在毒素、感染等环境因素的"二次打击"下，部分肾小管细胞又发生体细胞突变，引起多囊蛋白复合体和肾脏纤毛功能障碍时才出现肾囊肿。病理生理表现为细胞周期调控和代谢异常，上皮细胞异常增殖和凋亡；细胞外基质成分异常，肾小管壁易扩张形成囊肿，并逐渐与肾小管分离形成封闭的囊肿；细胞极性改变，小管细胞腔膜面持续分泌液体，囊肿进行性增大；同时间质炎症纤维化，血管硬化，最终引起慢性肾衰竭。

     【临床表现】

    ADPKD病程较长，进展相对缓慢，一般在30岁以后出现症状。该病可累及多个系统，临床表现多样，主要包括肾脏表现及肾外表现。

    （一）肾脏表现

    肾脏结构异常即囊肿形成是最主要肾脏表现。初起肾内仅有少数小囊肿，肾脏大小正常，随着年龄增长，肾囊肿的体积和数目逐渐增加，表现为双侧肾脏皮、髓质布满多个不小不等的液性囊肿，肾脏体积也逐渐增大。可在腹部触及肿大的肾脏，质地较硬，表面可呈结节状，随呼吸移动，双侧肾脏大小可不对称。肾脏手术切除大体标本见图5-11-1。

    背部或季肋部疼痛是较常见的早期症状。急性疼痛常提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻或合并感染。慢性疼痛为增大的肾脏或囊肿牵拉包膜，压迫邻近器官所致。其他肾脏表现还包括高血压、蛋白尿、血尿和感染。高血压是最常见的早期表现，是促进肾功能恶化的主要危险因素。蛋白尿一般为持续性，定量多＜1g／24h，中、大量蛋白尿患者较无蛋白尿或轻度蛋白尿患者病程进展更快。肉眼血尿或镜下血尿多为自发性，也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿壁血管破裂、结石或感染等。血尿的发生频率随囊肿的增大而增加，且与肾功能恶化速度成正比。泌尿道和囊肿感染是多囊肾病患者发热的首要病因，女性较男性多见。主要表现为膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感染和肾周脓肿，逆行感染为主要途径。ADPKD进展最终导致肾功能进行性下降，表现为尿液浓缩功能障碍、夜尿增加、贫血等，慢性肾衰竭目前仍然是ADPKD主要死亡原因。

    （二）肾外表现

    可分为囊性和非囊性两种。囊肿可累及肝脏、胰腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等器官，其中肝囊肿是最常见的肾外表现，极少影响肝脏功能，大多数患者无症状，少数可表现为疼痛、囊肿感染和出血。非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室和颅内动脉瘤等。二尖瓣脱垂见于26％的ADPKD患者，可出现心悸和胸痛。合并结肠憩室的患者结肠穿孔的发生率明显增加。肾外表现中颅内动脉瘤危害最大，发生率随年龄增长而增加，通常无症状，或仅表现出神经定位体征和头痛。一旦颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血或颅内出血时，可出现剧烈头痛、癫痫发作和神志改变，是ADPKD患者早期死亡的最主要原因。

     【诊断】

    ADPKD的诊断主要根据家族遗传史、临床表现、影像学检查及分子遗传学诊断。

    （一）家族遗传史

    ADPKD具有常染色体显性遗传特征，即代代发病，男女发病率相等，父母一方患病，子代发病机率为50％。但仅约60％患者有明确家族史。

    （二）临床诊断标准

    主要标准有：①影像学检查发现肾脏皮、髓质弥漫散布许多充满液体的囊肿；②明确的多囊肾病家族遗传史。

    次要标准有：①多囊肝；②肾衰竭；③腹壁疝；④心脏瓣膜病；⑤胰腺囊肿；⑥脑动脉瘤；⑦精囊腺囊肿；⑧眼睑下垂。如具有两项主要标准及一项次要标准，临床即可确诊。如仅有第一项主要标准，无多囊肾病家族遗传史，则要有三项以上的次要标准，才能确诊。

    （三）影像学检查

    超声检查敏感性高，无放射性，无创伤性，经济、简便，是首选的诊断方法。肾脏超声表现为肾体积明显增大，肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强。Ravine等于1994年提出了以下B超诊断标准：30岁以下患者单侧或双侧肾脏有2个囊肿；30～59岁患者双侧肾脏囊肿至少各2个；60岁以上患者双侧肾脏囊肿至少各4个；如果同时具有其他ADPKD表现，如肝囊肿等，诊断标准可适当放宽。此标准诊断敏感性为97％，特异性为90％。高分辨率超声可发现直径0.2cm的微小囊肿，因此也常作为产前诊断和ADPKD患者直系亲属的检查方法。CT和MRI诊断AD-PKD分辨率高，但由于检查费用较高，不作首选（图5-11-2）。当囊肿发生出血或感染时，CT和MRI可提供有价值的信息。MRI可通过计算囊肿与正常肾组织截面积比值监测肾脏体积变化，客观地量化ADPKD进展速度。

    （四）分子遗传学诊断

    目前多用于囊肿发生前和产前诊断，以及无明确家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。主要包括基因连锁分析、微卫星DNA检测、单核苷酸多态性和直接检测基因突变等技术，以变性高效液相色谱分析检测基因突变最常用。该技术对PKD1突变检出率约为75％，对PKD2突变检出率在90％左右。ADPKD分子诊断方法的建立和完善大大推动了产前诊断临床应用。目前产前诊断已经可以提前至胚胎植入前诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD），即直接取出母亲的卵子与父亲的精子进行体外受精，从发育的胚胎中取出单细胞进行基因分析。正常胚胎植入母体子宫继续妊娠，患病胚胎就终止妊娠。产前诊断对优生优育，提高人口素质均有重大意义。

    【鉴别诊断】

    ADPKD需与其他肾脏囊肿性疾病相鉴别。

    （一）常染色体隐性多囊肾病

    发病率低，起病早，多在胚胎及婴幼儿期发病，合并先天性肝纤维化，导致门静脉高压、胆道发育不全等。发生于成人时，可行肝脏超声、肝活检鉴别，突变基因检测可确定诊断。

    （二）多囊性肾发育不良

    婴儿最常见的肾囊肿性疾病。双侧病变的婴儿不能存活，存活者多为单侧病变。发育不良的一侧肾脏布满囊肿，无泌尿功能，健侧肾脏可无囊肿。

    （三）单纯性肾囊肿

    发病率随年龄上升，无家族史，肾脏体积正常，典型肾囊肿为单腔，位于皮质，无肝囊肿等肾外表现。一般无症状，呈良性经过。

    （四）获得性肾囊肿 

    见于肾衰竭长期透析患者，透析时间10年以上者90％并发肾囊肿，无家族史，一般情况下，患者无临床症状，但囊肿恶变率较高，应予重视。

     【治疗】

    ADPKD目前尚无特效治疗药物。治疗原则主要为对症处理、预防和治疗并发症、尽最大可能延缓肾功能进行性恶化。进入终末期肾病时，则进行肾脏替代治疗。

    （一）一般治疗

    限制含咖啡因饮料。高血压时限盐，病程晚期推荐低蛋白饮食，避免应用肾毒性药物。大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动，但要鼓动患者多喝水。当囊肿较大时，应避免剧烈的体力活动和外力撞击，以免囊肿破裂出血。

    （二）控制并发症

    1．疼痛  急性疼痛常为囊肿出血、感染或结石引起，针对病因进行治疗。慢性疼痛多因肾脏体积增大所致，一过性疼痛卧床休息并观察，如果疼痛持续或较重可予止痛剂，止痛剂不能缓解可考虑手术治疗，包括囊肿穿刺硬化，腹腔镜或开放手术囊肿去顶减压术及多囊肾切除术。

    2．出血  多为囊肿出血所致，呈自限性，卧床休息、止痛、适当饮水防止血凝块阻塞输尿管等保守治疗效果较好。对于出血量大，内科治疗无效者，可选择介入治疗或手术治疗，如选择性肾动脉栓塞治疗或单侧肾脏切除术。

    3．高血压  首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。ADPKD晚期高血压通常较为顽固，多需联合用药。对于药物不能控制的高血压，可考虑肾囊肿去顶减压术、肾血管栓塞术或肾脏切除术。

    4．感染  膀胱炎和肾盂肾炎应选用敏感抗生素治疗，疗程应达1～2周。囊肿感染时应静脉联合应用水溶性和脂溶性抗生素，必要时针对感染囊腔局部使用敏感抗生素和引流，囊肿感染一般需要2周以上的疗程。

    （三）肾外症状的处理

    1．多囊肝  无症状时不需治疗。囊肿导致肝脏体积过大时，可引起腹部胀痛、呼吸困难、胃食管反流，甚至门静脉高压症。治疗主要针对减少囊肿和肝体积，可行肝囊肿穿刺硬化、腹腔镜下或开放手术囊肿去顶减压术，甚至行肝部分切除术或肝移植术。

    2．颅内动脉瘤  对于有动脉瘤和蛛网膜下腔出血家族史的ADPKD患者，应进行MRI血管造影检查明确诊断。随着动脉瘤增大，动脉瘤破裂危险增加。直径大于10mm的动脉瘤应采取介入或手术治疗。

    （四）肾脏替代治疗

    ADPKD患者进入ESRD后的肾脏替代治疗包括腹膜透析、血液透析和肾移植。传统观念认为，由于增大的肾脏使有效腹膜透析面积下降，可能影响腹透的效果，所以应首选血液透析。但近年来临床研究发现ADPKD患者腹膜透析与血液透析的并发症和长期生存率并无明显差异，因此，腹膜透析也可成为肾脏替代治疗的选择。ADPKD患者移植后肾成活率、并发症发生率与其他肾移植人群相似。