确立肿瘤临床诊断

确立临床诊断

恶性肿瘤临床诊断的确立是一个多学科的综合诊断过程，临床医师需要通过综合分析病史，体格检查及辅助检查的结果，并与相关科室积极联系和配合，才能得出准确地诊断。肿瘤的临床诊断包括以下3个方面。

（一）确定肿瘤的病理诊断（定性）

病理学检查是肿瘤诊断的“金标准"。以形态学和免疫学为依据的传统病理学可以为判断肿瘤的良恶性、组织起源和分化程度提供基本的信息，也可为肿瘤的预后评估和疗效预测提供一定的帮助。近年来，随着细胞分子生物学的发展，现代肿瘤病理学已经深人到分子水平，在揭示肿瘤生物学特性的同时，可以从分子水平对肿瘤进行更明确的定性诊断，并为肿瘤的早期诊断。预后评估、疗效判断和个体化治疗提供更精确时依据。

（二）确立肿瘤的原发部位（定位）

同一种病理类型的肿瘤，发生在不同的组织或器官，其预后及治疗方法是不同的。例如，同样是腺癌，结肠癌的预后优于胃癌；肺的腺癌和胃肠道的腺癌治疗方案完全不同。而发生在同一组织或器官的肿瘤，是原发灶还是转移灶其治疗方法及预后也不同。例如，肝脏肿物，原发肝癌和转移癌的治疗方法完全不同。因此，明确肿瘤的原发部位对于治疗方案的选择和预后判断非常重要。临床实践中，多数情况下肿瘤的原发部位容易确定，但仍有患者因转移灶或肿瘤伴随综合征的出现而就诊，其中少部分患者的肿瘤原发部位难以明确。

（三）确立肿瘤的临床分期（定量）

肿瘤临床分期的目的是反映疾病的发展阶段、指导制订合理的治疗方案、正确评价治疗效果和协助判断预后，同时也有利于不同癌症诊治中心的信息交流和人类癌症的连续研究。目前临床通用的为国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）共同修订和更新的TNM分期系统（The TNM Staging System）。

1.TNM分期的含义和原则  肿瘤生长过程中有三个重要事件，即肿瘤的局部生长（T: tumor/topography）、淋巴结转移（N:lymph node）和远处转移（M:metastasis）。通过对 T、N、M 进行 具体的分级，表示疾病解剖学侵及范围，可以在特定时间确定疾病进展情况，用以说明那一时刻疾病的程度。

2.TNM分期组合通过对T、N、M的分级，可以精确的描述和记录疾病的解剖学侵及范 围。而进一步将T、N、M组合后可得到肿瘤的相应分期，即I期、Ⅱ期、Ⅲ期和IV期等。

不同肿瘤T和N的级别界定标准不同，如乳腺癌T1表示肿瘤直径<2cm，而肾癌则表 示肿瘤直径<7cm并且仅局限于肾脏；另外，不同肿瘤相同期别所包含的TNM组合也不同， 如乳腺癌的II期包含以下多个组合，T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0等，而肾癌的D期只有T2N0M0组合。不同肿瘤的分期原则有各自的具体界定方法。采取这样的分期，是为了尽可能使同一期内的肿瘤病例，就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期别的生存率差别显着。

值得注意的是，同一肿瘤的同一分期对同一治疗方案的反应及预后并不完全一致，提示现行的以病理解剖学部位和形态学特点为依据的TNM分期难以反映疾病本质。随着分子病理学的发展，在现行TNM分期的基础上添加提示预后或影响疗效的分子标记，即“分子分期”，会对全面了解患者的病情和个体化治疗提供有效帮助。但目前分子分期并不成熟，如何建立特异性强、敏感性高的分子分期模式仍需探讨。

1.常用的TNM分期

（1）临床分期（clinical staging，eTNM）：是根据初次治疗前所获得的证据确立的分期。临床分期在进行任何抗癌治疗前就应确定下来，并且不应根据治疗后所获得的资料而改动，临床分期对选择和评价初次治疗方案是十分重要的。

（2）病理分期（pathological Staging，PTNM）：是在临床分期的基础上，再依据手术所获得的 其他证据（特别是源于病理诊断的证据）进行补充和修订，病理分期为制定治疗决策、评估预后、 统计最终疗效提供了更为精确的依据。但病理分期不能取代临床分期，两者均应记录在患者的永久性医疗病历中。

（3）复发分期（relapse Staging，rTNM）：是指对经过无病生存期后复发的肿瘤进行进一步治疗时所进行的分期，复发时所能获得的全部信息都应该用于确定复发肿瘤的分期。