我家的膳食营养，我该如何做主

　　2017年7月，国务院办公厅日前印发《国民营养计划(2017-2030年)》（以下简称《计划》）。

　　《计划》指出，营养是人类维持生命、生长发育和健康的重要物质基础，国民营养事关国民素质提高和经济社会发展。《计划》提出到2030年，营养法规标准体系更加健全，营养工作体系更加完善，在降低人群贫血率、5岁以下儿童生长迟缓率、控制学生超重肥胖率、提高居民营养健康知识知晓率等具体指标方面，取得明显进步和改善。

　　那么营养与健康有什么关系，医院营养科肩负着怎样的责任，我们如何才能吃得好吃得健康？让我们听听上海国妇婴营养科孙文广主任医师怎么说！

　　你去过医院营养科么？

　　“我国临床营养科的建立源于上世纪的二十年代，北京协和医院应是最早设立营养科的，1921年协和医院成立以后有六大学科，营养科是其中一个独立学科。”

　　随着新中国的诞生, 我国在二十世纪五十年代培养了一批临床营养专业人员, 他们是我国临床营养学科发展的奠基人。“营养科的进一步发展始于上世纪的八十年代，在卫生部下发《关于加强临床营养工作的意见》后，一定程度上推动了临床营养学科的发展。同时，在数所部属重点医科大学成立了医学营养系，培养了一批具有临床背景的专业人员。到九十年代的时候，我国开始实施三级医院等级评审，在三级医院中临床营养科作为必须设置的科室得到了充分的发展。营养科的快速发展是在2008年，卫生部医政司下了一个文件叫《卫生部关于加强临床营养工作的意见》，使我国临床营养学科得到了迅猛的发展。”

　　目前，在我国绝大部分地区三甲医院都配置了临床营养科。同时，在相当一部分二级医疗机构也配置了营养科或营养室。

　　孙文广主任医师介绍说，医院临床营养科是对患者进行营养筛查、评价、诊断和治疗的部门。主要工作内容除医疗，还包括科研、教学工作，以及对外的科普宣教，对住院患者的饮食治疗等功能。它与其他科室的临床工作方式是一样的，“我们需要对病人进行问诊、查体、检查、筛查与评价，然后诊断和治疗，也需要对病人进行一个跟踪随访。”

　　但目前人们对临床营养科知晓者甚少，也会不以为然。生病吃药成为理所当然，忽略营养支持和治疗作用。“来到营养科的病人通常是在看其他疾病的时候发现是营养问题，其他方法都用尽了，抱着试试的观点。有个神经性厌食的小患者，水肿、周身痛等症状，临床检查下来心肝肾等脏器功能正常，血蛋白相关指标正常，通过分析饮食结构和饮食习惯，结合临床症状，我们得出是由于维生素B1缺乏引起的“脚气病”，服用维生素B1后，很快症状消失了。不过现在主动来看营养科的人群也越来越多了，这是个好现象。”

　　临床营养是综合治疗中的一个重要组成部分，为患者提供营养支持才是患者康复的基本保证。营养科面向的病人其实很广，涵盖从生命早期到老年各年龄段的人群营养问题。

　　我们医院面对最多的是女性患者，如孕前体重过轻、超重和肥胖、孕期体重增长过快或过慢、贫血、妊娠期糖尿病等患者；其次是由于喂养不当小孩生长发育迟缓者、老年消瘦等营养不良患者。

　　营养科也积极参与疾病的综合诊治，是NST、MDT、ERAS等医疗团队的重要一员，在疾病的治疗前、中、后阶段都发挥着重要作用。“例如在外科手术前，我们需要做营养风险筛查，如果出现营养风险，营养科要提前营养干预，以避免手术不耐受、术后感染、术后康复减慢等问题。目前我国老龄化日趋严重，老年营养不良的也越来越多，因此及时发现营养问题，依据营养阶梯治疗原则进行营养治疗及时解决营养问题，这对促进“健康老龄化”是非常重要的。”

　　从效益层面来看，及时的营养干预还会提高患者治愈率，降低医疗成本，提高病房周转率。且能提高患者满意度，所以医院也在逐渐重视营养科的发展。

　　矛盾：生活条件越来越好，代谢疾病却越来越多

　　今年9月初，“关注自我保健，促进家庭健康”——“家庭营养改善计划”健康科普传播活动在上海举行。孙文广主任医师代表《家庭营养改善计划》调研报告专家组对调研报告作了详细讲解。从调研报告反映的数据来看，有88%的家庭认同提高一日三餐的质量，是促进身体健康的主要做法。但调研中也发现，有近4成家庭有3种或以上的不良饮食习惯，如不重视早餐、用餐没有规律、暴饮暴食、经常吃高脂食物等。营养认知度低，有近5成家庭没有听过或不清楚《中国居民平衡膳食宝塔》，膳食不均衡。

　　“我们还发现，存在盲目乱用营养补充剂的问题，有58%的被调查对象认为日常膳食不能满足自己的营养需要。”

　　改革开放以来，随着经济的发展，我国城乡居民营养状况有了明显改善；但另一方面，部分人群膳食结构不合理及身体活动减少引起了某些慢病，如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松等患病率呈井喷式的增加。

　　“为什么医疗水平高速发展的今天，我国还是创了好几个第一，比如肥胖人群全球第一，糖尿病人数超过印度全球第一。今年5月份发布的《上海市居民膳食与健康状况监测》，显示上海的成人超重肥胖率达到了44.1%，男性达到53.4%，女性可能34.9%，还有4.2%的低体重营养不良。值得反思。这也跟我们日常的饮食，如食物结构、饮食习惯是密切相关的。”我们在食物选择上，习惯多选择口感好、加工精细的食物，同时加工越精细也造成膳食纤维、维生素等营养素流失。继而导致营养缺乏问题，表现出营养性贫血，也有些人经常出现口腔溃疡、舌体肿大等比较明显的表现。人们习惯把营养不良归为消瘦和营养缺乏。实际上从广义上讲营养不良分为营养过剩和营养不足，肥胖问题也是一种营养不良。

　　生活条件越来越好，代谢疾病却越来越多，解决这个矛盾的关键是要建立正确的营养意识。

　　政策层面，《国民营养计划（2017—2030年）》规划从完善营养法规政策标准体系、普及营养健康知识、加强营养健康基础数据共享利用等7个方面完善实施策略。

　　个人层面，首先要认识饮食对自身健康的重要性。其次，学习正规渠道来源的营养知识。一是可以通过学习2016年中国营养学会发布了《中国居民膳食指南（2016）》，了解如何来选择食物，如何进行食物的搭配，如何慧吃慧动、保持健康体重等；二是通过三级甲等医院的网站也会有健康知识板块，那里的科普知识更专业更可靠，三是也可以通过正规媒体去了解；也可以到医院营养科去咨询，专业的医生会给你一个正确的解答。

　　“有一些营养观念是不合理的，比如不要刻意求某一种食物的特殊功效，食物的好坏是相对的；也不要觉得血脂、血糖高了，就不能吃肉，吃得清汤寡水，这对我们的健康未必有益。例如油脂，植物油是我们体内必需脂肪酸的重要来源，人体无法合成必需脂肪酸。必需脂肪酸与机体免疫、细胞功能的维护密切相关，长期缺乏必需脂肪酸会导致免疫力下降等问题。所以我们要做到食物多样化，每天的食物种类达到12种，每周达到25种，而且食物的选择品种多，数量适宜，才会保证我们营养收入平衡！”

　　用最简单的办法解决复杂问题

　　谈到营养科怎样治疗患者，孙文广主任医师说：“我们希望用最简单的办法解决比较复杂的问题”。

　　他举了一个例子，曾有一位结婚三年，表现为肥胖、月经紊乱、不孕的患者找到他，说之前去了很多家医院，医生都建议她降体重，尝试了多种流行的针灸、药物、节食、代餐等减肥方法，但快速减下来的体重很快又反弹回来。针对这个患者，营养科首要分析了患者的饮食习惯、日常饮食结构、食量和生活方式。然后根据患者具体情况采取了加减法低能量膳食方法，保证基本营养素摄入，通过监测体成分变化、尿常规等变化，再通过适当的调整，使得患者每周能减去两斤左右的脂肪重量。经过5个月的治疗，患者体重已经从81公斤降到63公斤左右。而且在整个减肥期间，患者的瘦体重基本没有损失。“减重最简单的方式是调整饮食行为，这样也更容易维持效果。这个患者减重以后，月经恢复了，胰岛素抵抗的问题也解决了，而且还怀孕了。”

　　营养门诊也并不是单一的咨询，也会涉及检查、检验、筛查和评估，决定干预的方法，有时也会涉及一些营养制剂，快速纠正。如果有些缺铁性贫血的素食主义者，他们不能吃动物性食物，但肉是铁元素最好的来源且吸收率比较高，营养科会尊重患者的饮食习惯，调整饮食，铁剂辅助治疗。

　　门诊比较多见的还有一些老年各器官功能基本都好的患者，就是特别瘦的，用非洲难民形容一点都不过。除了疾病影响，他们吃的少一个重要原因是因为老年以后牙齿功能退化，牙周疾病、牙齿脱落而没法咀嚼肉类食物，因此习惯每天吃一些白米粥，或鸡蛋、豆制品。时间一长就容易导致营养素缺乏，出现贫血、蛋白质缺乏的问题。面对这种情况，营养科会适当使用肠内营养补充剂来治疗，再指导如何将食物加工成老年易食食品，如何安排餐次。“鼓励进食，我常跟这类患者说，人跟汽车是一样的，再好的车不加油它不跑路，我们吃的粮食就跟汽车用的汽油一样，你加满油了，它动力更足、代谢更快，各方面的机能都能改善。”

　　关注孕期用碘，关注下一代

　　除了临床诊疗工作，孙文广主任医师还在做一些科学研究。其中一个是孕期营养的问题，他们近期做了一个关于孕期碘营养状况的调查，调查发现人们对碘的认识非常大的误区。

　　“很多人都认为上海靠海，所以我们现在不缺碘，而且认为甲状腺结节发生率这么高与食盐加碘有关系，有孕妇因为孕前体检发现甲状腺有结节、或家里人有甲状腺疾病，而盲从不吃碘盐。妊娠期妇女由于生理变化，碘的需要量由每日正常人群的120µg增加至230µg。孕妇的尿碘水平应该达到150µg/L到249µg/L之间才是合格的，但我们从孕早期、孕中期、孕晚期三个横断面调查了500多人，发现24小时平均尿碘值在120µg/L到130µg/L之间，达不到世界卫生组织所推荐的标准。更有孕妇是在整个孕期不吃碘盐，但妊娠期、哺乳期碘缺乏会影响子代的甲状腺功能，进而影响子代的生长发育、认知功能等，严重者使子代发生呆小症。”

　　调查中他们发现了一个病例，有一个小孩在其三个月的时候查出有甲状腺肿大问题。经询问得知，孕妇在整个孕期都不吃碘盐，“因为当时没有检测妈妈孕期、哺乳期和孩子的尿碘值，他的甲肿是不是与母亲孕期不吃碘盐，造成碘缺乏有关系，值得我们考虑”。从上面的例子可以明确，我们对碘的认识还应该要加强，是否需要限碘或补碘，可以通过尿碘监测评估。

　　此外，孙文广主任医师还在做植物化学物特殊功能对疾病预防的研究，例如在肿瘤预防上，目前在研究的营养素是生育三烯酚在抑制胃癌方面的作用，获得国家自然科学基金的资助，也已经发表了一些文章，体内体外实验取得一些成果，研究还在进行中。”

　　专家门诊：周一，二，四上午

文/张狮驼
摄影/苏锦斌