【概述】

　　为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。

　　基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。

　　主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。

　　基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

    　妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5%～12%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期（preeclampsia）、子痫（eclampsia），以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy）。前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。

　　【高危因素与病因】

　　1．高危因素  流行病学调查发现孕妇年龄≥40岁；子痫前期病史；抗磷脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BMl≥35kg；子痫前期家族史（母亲或姐妹）；本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥l0年以及孕早期收缩压>130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与疾病发生密切相关.

　　2．病因  至今病因不明，因该病在胎盘娩出后常很快缓解或可自愈，有学者称之为"胎盘病"，但很多学者认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作用的结果。关于其病因主要有以下学说：

     （1）子宫螺旋小动脉重铸不足：正常妊娠时，子宫螺旋小动脉管壁平滑肌细胞、内皮细胞凋亡，代之以绒毛外滋养细胞，且深达子宫壁的浅肌层。充分的螺旋小动脉重铸使血管管径扩大形成子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育的需要。但妊娠期高血压患者的滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸，俗称"胎盘浅着床"。螺旋小动脉重铸不足使胎盘血流量减少，引发子痫前期一系列表现：造成子宫螺旋小动脉重铸不足的机制尚待研究。

     （2）炎症免疫过度激活：胎儿是一个半移植物，成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。子痫前期患者无论是母胎界面局部还是全身均存在着炎症免疫反应过度激活现象。现有的证据显示，母胎界面局部处于主导地位的天然免疫系统在子痫前期发病中起重要作用，Toll样受体家族、蜕膜自然杀伤细胞（dNK）、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸，造成胎盘浅着床。特异性免疫研究集中在T细胞，正常妊娠时母体Th1/Th2免疫状态向Th2漂移，但子痫前期患者蜕膜局部T淋巴细胞向Th1型漂移。近年发现，+调节性T细胞（regulatory T cell，Treg细胞）参与Th1/Th2免疫状态的调控。当Treg细胞显著减少时促进Th1占优势，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。

     （3）血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化，它使扩血管物质如一氧化氯（NO）、前列环素合成减少，而缩血管物质如内皮素（ET）血栓素等合成增加，从而促进血管痉挛。此外血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态。引起子痫前期血管内皮损伤的因素很多，如炎性介质：肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等，还有氧化应激反应。

     （4）遗传因素：妊娠期高血压疾病具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。由于子痫前期的异质性，尤其是其他遗传学和环境因素的相互作用产生了复杂的表型。在子痫前期遗传易感性研究中，尽管目前已定位了十几个子痫前期染色体易感区域，但在该区域内进一步寻找易感基因仍面临很大的挑战。影响子痫前期基因型和表型的其他因素，包括：多基因型、基因种族特点、遗传倾向和选择、基因相互作用及环境，特别是基因和环境相互作用是极重要的。

     （5）营养缺乏：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。有研究发现饮食中钙摄入不足者血清钙下降，导致血管平滑肌细胞收缩。硒可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能，避免血管壁损伤。锌在核酸和蛋白质的合成中有重要作用。维生素E和维生素C均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。这些证据需要核实。

     （6）胰岛素抵抗近年研究发现有妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关。

　　【临床表现】

　　【诊断】

　　根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，应注意有无并发症及凝血机制障碍。

　　1．病史  有本病高危因素及上述临床表现，特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。

　　2．高血压  同一手臂至少2次测量，收缩压，≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者［收缩压≥160mmhg和（或）舒张压≥110mmHg］，为观察病情指导治疗，应密切观察血压。为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带（袖带长度应该足上臂围的1.5倍）。

　　3．尿蛋白  高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。

　　当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。

　　4．辅助检查

     （1）妊娠期高血压应进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能、血脂；④肾功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心电图；⑦胎心监测；⑧B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。

     （2）子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项日：①眼底检查；②凝血功能系列［血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白（原）降解产物、D-二聚体、3P试验、AT-Ⅲ］；③B型超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；④电解质；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。

     【鉴别诊断】

　　子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。

　　【治疗】

　　妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类进行个体化治疗。妊娠期高血压压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；子痫前期应镇静解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。

     （一）评估和监测

    　妊娠期高血压疾病病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切监测十分重要，以便了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。

　　1．基本检查  了解有无头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护。

    　2．孕妇特殊检查  包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。

    　3．胎儿特殊检查  包括胎儿发育情况、B型起声和胎心监护监测胎儿状况和脐动脉血

流等。

　　根据病情决定榆查频度和内容，以掌握病情变化。

     （二）一般治疗

　　1．妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。

　　2．应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄人。

　　3．保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。

     （三）降压治疗

    　降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。

    　目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。

    　常用的口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

    　1．拉贝洛尔（labetalol）  为α、β能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效陕，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50～150mg口服，3～4次／日。静脉注射：初始剂量20mg，10分钟后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压控制，每日最大总剂量220mg。静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖250～500ml根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。

    　2．硝苯地平（nifedipine）  为钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含化，紧急时舌下含服10mg。用法：口服10mg，3次／日，24小时总量不超过60mg。其副作用为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

    　3．尼奠地平（nimoldipine）  为钙离子通道阻滞剂，其优点在于选择性的扩张脑血管。用法：20～60mg口服，2～3次1日；静脉滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每日总量不超过360mg，该药副作用为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。

    　4．尼卡地平（nicardipine）  二氧吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～

40mg，3次／日。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。

    　5．酚妥拉明（phentolamine）  α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10～20mg溶入5%葡萄糖100～200ml，以10μg/min静脉滴注。#p#分页标题#e#

    　6．甲基多巴（methyldopa）  可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，3次／日。根据病情酌情增减，最高不超过2g/d。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

    　7．硝酸甘油（nitroglycerin）  作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗、起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min。

    　8．硝普钠（sodium nitroprusside）  强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5～0.8μg/（kg·min）静脉缓滴。妊娠期应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。用药期间，应严密监测血压及心率。

     （四）硫酸镁防止子痫

    　硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮草类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

    　1．作用机制  ①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤，④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

    　2．用药指征  ①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

    　3．用药方案  静脉给药结合肌内注射。

     （1）控制子：痫静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%葡萄精20ml静推（15～20分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1～2g/h静滴维持。或者夜间睡前停用静脉给药，改为肌内注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。

     （2）预防子痫发作负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。

    　4．注意事项  血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L,，超过3 5mmol/l即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次／分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

     （五）镇静药物的应用

   　镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制于痫。

    　1．地西泮（diazepam）具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5～5mg口服，3次／日或睡前服用；10mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2分钟）可用于预防子痫发作。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制、24小时总量不超过100mg。

    　2．冬眠药物   可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有定的损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。

　　3．苯巴比妥钠  具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，用于子痫发作时0.1g肌内注射，预防子痫发作时30mg口服，3次／日。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时宜慎重。#p#分页标题#e#

     （六）有指征者利尿治疗

　　子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仪当患者出现今身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。

甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。

     （七）促胎肺成熟

　　孕周< 34周的子痫前期患者、预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法见第六章第三节"早产"。

     （八）分娩时机和方式

　　子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

　　1．终止妊娠时机

     （1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。

     （2）重度于痫前期患者：妊娠< 26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～ 48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；奸娠≥34周患者，胎儿成熟后叫考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。

     （3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

　　2．终止妊娠的方式   妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽刮宫产指征。

　　3．分娩期间注意事项  注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。

　　4．旱发型重度子痫前期期待治疗   妊娠34周之前发病者称为早发型（early onset）；妊娠34周之后发病者为晚发型（late onset）。早发型重度子痫前期期待治疗的指征为：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量< 5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流，经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

     （九）子痫处理

　　子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原

因，应积极处理处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制出血压，抽搐控制后终止妊娠。

　　1．一般急诊处理  子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

　　2．控制抽搐  硫酸镁是治疗了痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4日。

　　用药方案：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推（＞5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度,同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

　　3．控制血压  脑血管管外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续>160mmHg，舒张压≥110mmlig时要积极降压以预防心脑血管并发症。

　　4．纠正缺氧和酸中毒  面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氨值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

　　5．适时终止妊娠  一般抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

　　（十）产后处理（产后6周内）

    　重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6日是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每日监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。#p#分页标题#e#

　　【预防】

　　对低危人群目前尚无有效的预防方法对高危人群可能有效的预防措施：①适度锻炼：妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。②合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。③补钙：低钙饮食（摄人量< 600mg／d）的孕妇建议补钙。口服至少1g/d。④阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向孕妇孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林（25～75mg／d）直至分娩。