【概述】

　　慢性鼻窦炎（chronic sinusitis）多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。

　  【病因病理】

　　一、病因

　　病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。此外，特应性体质与本病关系甚为密切。本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。

　　二、病理

　　黏膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，黏膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。根据不同的病理改变，可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。

　  【临床表现】

　　1．全身症状  轻重不等，时有时无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。

　　2．局部症状

　 （1）流脓涕：为主要症状之一。涕多，黏脓性或脓性。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。

　 （2）鼻塞：是慢性鼻窦炎的另一主要症状。由于鼻黏膜肿胀、鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多或稠厚所致。

　 （3）头痛：一般情况下并无此症状。即使有头痛，亦不如急性鼻窦炎者严重，常表现为钝痛和闷痛。为细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛，头痛常有下列特点：①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。②多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，日常为一侧，若为双侧者必有一侧较重。前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛。③鼻内用减充血剂（疗程少于7天）、蒸汽吸入等治疗头痛可缓解。咳嗽、低头位或用力时头痛加重（因头部静脉压升高）。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。

　 （4）嗅觉减退或消失：多数属暂时性，少数为永久性。乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。

　 （5）视功能障碍：为本病的眶并发症之一。主要表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现为其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等。多与后组筛窦炎和蝶窦炎有关，是炎症累及管段视神经和眶内所致。

　  【诊断】

　　根据上述病史和检查，应对慢性鼻窦炎的诊断作出临床分型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉。

　  【治疗】

　　治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选药物治疗，无改善者可考虑手术治疗；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围术期仍需药物治疗。

　　1．局部治疗  鼻内应用减充血剂和糖皮质激素，可改善鼻腔通气和引流，注意减充血剂的应用时间应在7天之内。

　　2．鼻腔冲洗  可用生理盐水每日冲洗1~2次；目的是清除鼻腔内分泌物，以利鼻腔的通气和引流。

　　3．上颌窦穿刺冲洗  每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。

　　4．鼻窦负压置换法  用负压吸引法使药液进入鼻窦。常用于慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者。

　　方法：①用盐酸羟甲唑啉收缩鼻黏膜，以利窦口开放，置换前擤尽鼻涕；②取仰卧位、垫肩或头低垂位，使下颌颏部与外耳道口连线与水平线（即床平面）垂直；③将以盐酸羟甲唑啉为主并适当配入抗生素、糖皮质激素和α-糜蛋白酶的混合液约2~3ml注入治疗侧鼻腔；④用连接吸引器（负压不超过24kPa）的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔（不能漏气），同时指压另一侧鼻翼以封闭该侧前鼻孔，并令患者连续发断续的"开、开、开"音，同步开动吸引器，持续约1～2秒即停，如此重复6～8次（图2-13-5）。

　　治疗原理：仰卧、垫肩和头低垂位使各窦口均位于下方，鼻腔内注入药物后即可淹没所有窦口。橄榄头塞住治疗侧前鼻孔和指压另一侧鼻翼封闭前鼻孔，并令患者发"开"音的一刹那，软腭上提，使鼻腔和鼻咽腔处在封闭状态，同步开动吸引器时，使鼻腔处于负压，低于鼻窦内压力（正压），于是窦内脓液经窦口排入鼻腔，继而被吸除。当"开"音中断的一刹那，软腭复位，鼻腔和鼻咽腔与外界开放，此时鼻腔压力与大气压相等（正压），而窦内却是负压（窦腔内脓液被排出后形成），于是鼻腔内药液经窦口进入窦内。如此连续发断续的"开"音，使鼻腔和鼻窦内正负压交替改变而达到上述目的。也可在鼻内镜直视下，用吸引器吸除鼻腔和各鼻道的引流物。

　　5．鼻腔手术  鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、中鼻道息肉、中鼻甲息肉样变、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须手术矫正或切除。手术以解除窦口鼻道复合体阻塞和改善鼻窦引流及通气为目的。

　　6．鼻窦手术  应在规范的保守治疗无效后选择鼻窦手术（参照EP3OS、CP30S）。手术方式可分为传统手术和鼻内镜手术。鼻内镜手术已在鼻科学中占主流地位，手术的关键是解除鼻腔和窦口的引流及通气障碍，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的基本结构，如中鼻甲、鼻窦正常黏膜和可良性转归的病变黏膜；其目的是保持和恢复鼻腔及鼻窦的生理功能。

　 （1）传统鼻窦手术：有上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术（Caldwell-Luc operation）、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔引流术、鼻外额窦根治术和鼻内蝶窦口扩大术等。此类手术多是切除窦内全部黏膜，并建立鼻窦与鼻腔之间长期稳定的引流和通气渠道。传统术式普遍存在视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大和面部留有瘢痕等缺点。

　 （2）功能性内镜鼻窦手术：功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是20世纪70年代中期在传统的鼻窦手术方式的基础上建立的崭新的慢性鼻窦炎外科治疗方式。手术以清除窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）病变，特别是前组筛窦的病变，恢复窦口的引流和通气功能为目的。即通过小范同或局限性手术解除广泛的鼻窦阻塞性病变，如钩突切除术、前组筛窦开放术、额窦口开放术以及上颌窦自然口、蝶窦口扩大术等。与传统鼻窦手术相比经鼻内镜手术具有照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无瘢痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点，使临床治愈率提高到80%～90%，已经成为慢性鼻窦炎外科治疗的主要手术方式。#p#分页标题#e#