【概述】

　　核准孕周和判断胎盘功能是处理的关键。

　　根据胎儿情况选择分娩方式。引产前应做宫颈Bishop评分，若< 7分领先促宫颈成熟。

　　对妊娠41周以后的孕妇可常规引产。

　　平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠（postterm pregnancy）。其发生率占妊娠总数的3%～15%。过期妊娠使胎儿窘迫、胎粪吸人综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿以及难产等不良结局发生率增高，并随妊娠期延长而增加。

　　【病因】

　　1．胎盘  过期妊娠的胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与足月妊娠胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。

　　2．羊水  正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠 42 周后羊水迅速减少，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的 2～3 倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。

　　3．胎儿  过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下3种：

　　（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重>4500g。

　　（2）胎儿过熟综合征（postmaturity syndrome）：过熟儿表现出过熟综合征的特征性外貌，与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。典型表现为：皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，表现为消耗状；头发浓密，指（趾）甲长；新生儿睁眼、异常警觉和焦虑，容貌似"小老人"。因为羊水减少和胎粪排出，胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带呈黄绿色。

　　（3）胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

　　【诊断】

　　准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键。

　　1．核实孕周

　　（1）病史：①以末次月经第1日计算：平时月经规则、周期为28～30日的孕妇停经≥42周尚未分娩，可诊断为过期妊娠。若月经周期超过30日，应酌情顺延。②根据排卵日推算月经不规则、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后280日仍末分娩者可诊断为过期妊娠，③根据性交日期推算预产期④根据辅助生殖技术（如人工授精、体外受精．胚胎移植术）的日期推算预产期。

　　（2）临床表现：早孕反应开始出现时问. 胎动开始出时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小，均有助于推算孕周。

　　（3）实验室检查：①根据B型超声检查确定孕周，妊娠20周内，B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠5～12周内以胎儿顶臀径推算孕周较准确，妊娠12～20周以内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。②根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周。

　　2．判断胎儿安危状况

　　（1）胎动情况：通过胎动自我监测，如胎动明显减少提示胎儿宫内缺氧。

　　（2）电子胎儿监护：如无应激试验（NST）为无反应型需进一步做缩宫素激惹试验（OCT）

若多次反复出现胎心晚期减速，提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。

　　（3）B型超声检查：观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量。另外，脐血流仪检查胎儿脐动脉血流S/D比值，有助于判断胎儿安危状况。

　　（4）羊膜镜检查观察羊水颜色，若已破膜，可直接观察到流出的羊水有无粪染。

　　【治疗】

　　妊娠40周以后胎盘功能逐渐下降，42周以后明显下降，因此，在妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠。应根据胎儿安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。

　　1．促宫颈成熟（cervical ripening）  在宫颈不成熟情况下直接引产，阴道分娩失败率较高，反而增加刮宫产率，评价宫颈成熟度的主要方法是Bishop评分（见第十六章"异常分娩"）。一般认为，Bishop评分≥7分者，可直接引产；Bishop 评分< 7分，引产前先促宫颈成熟。目前，常用的促宫颈成熟的方法主要有阴道制剂和宫颈扩张球囊。

　　2．引产术（labor induction）  宫颈已成熟即可行引产术，常用静脉滴注缩宫素，诱发宫缩直至临产。胎头已衔接者，通常先人工破膜，1小时后开始滴注缩宫素引产。人工破膜既可诱发内源性前列腺素的释放，增加引产效果，又可观察羊水性状，排除胎儿窘迫。

　　3．产程处理  进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。

　　4．剖宫产术  过期妊娠时，胎盘功能减退，胎儿储备能力下降，需适当放宽刮宫产指征。