【概述】

    单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis,HSK），简称单疱角膜炎。此病非常常见，是致盲性角膜病最主要的原因。其临床特点为反复发作，多次发作使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。

【病因】

HSV是一种DNA病毒，人是其唯一的自然宿主。HSV分为两个血清型，眼部和口唇感染多数为HSV-1型，少数为HSV-2型。

    HSV感染分为原发和复发两种类型。绝大多数成年人都接触过HSV，人群中HSV-1的血清抗体阳性率为50％～90％，但大部分不出现临床症状。原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发性HSV感染均可导致HSV潜伏在三叉神经节的感觉神经元。近年来，从无复发感染征象的慢性HSK患者切除的角膜组织中培养出HSV，提示角膜组织也是HSV潜伏的部位。此外，通过PCR或ISH（原位杂交）技术在虹膜组织或泪液中也能扩增出病毒DNA序列，说明HSV还可能潜伏在其他组织。

    复发性HSV感染是由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如感冒等发热性疾病、全身或局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂等时，潜伏的病毒被激活，活化的病毒在三叉神经内逆轴浆流移行到达角膜上皮细胞，引起HSK复发。

    【临床表现】

    1．原发性单纯疱疹病毒感染  常见于幼儿。超过94％感染HSV的幼儿并不发病，而且，发病的幼儿通常表现在口唇部，而眼部并不受累。患儿表现为全身发热、耳前淋巴结肿大、唇部或皮肤疱疹等，这一时期的病变常有自限性。眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎。树枝状角膜炎特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。原发感染主要表现为角膜上皮病变，且临床表现不典型，只有不到10％的患儿发生角膜基质炎和葡萄膜炎。

    2．复发性单纯疱疹病毒感染  与原发性感染不同，复发性HSK通常有典型的临床表现。由于病毒对靶细胞的毒力和机体对病毒感染的反应不同，使HSK具有不同的临床表现，据此将HSK分为不同的类型（表8-1）。

（1）上皮型角膜炎：约2／3以上HSK为上皮型。感染初期角膜上皮层可见灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小疱，点状或排列成行或聚集成簇，一般仅持续数小时至十余小时，因此常被忽略，此时角膜上皮荧光素染色阴性，但虎红染色阳性。感染的上皮细胞坏死崩解，出现点状角膜炎。坏死崩解的细胞释放出大量的HSV感染周围的细胞，使点状病灶逐渐扩大融合，中央上皮脱落，形成树枝状溃疡。这种溃疡的特点为树枝末端可见分叉和结节状膨大，周围可见水肿的边界，荧光素染色中央部溃疡染呈深绿色，病灶边缘为淡绿色。在树枝状溃疡的周围，上皮细胞内含有大量活化的病毒。若病情进展，则发展为地图状角膜溃疡（图8-11）。

    上皮型HSK由病毒对上皮细胞的直接破坏引起，机体出现的免疫性炎症不明显。病变组织中，除少数中性粒细胞外，很少出现免疫性炎症细胞。

    角膜知觉减退是上皮型HSK的特征。知觉减退的分布取决于角膜病变的范围、病程和严重程度。病灶处的知觉虽减退，但其周围的敏感性可相对增强，因此患者仍然有显著疼痛、摩擦感和流泪等症状。

    上皮型HSK多位于上皮层或基质浅层，少数未经控制的患者，病变可继续向深部发展，出现角膜实质深层溃疡。

    上皮型HSK多能获得有效治疗而缓解，但可出现持续性角膜上皮点状缺损、复发性角膜上皮缺损和上皮囊样化。浅层溃疡经积极治疗，多数患者可在1～2周内愈合，但基质浅层的浸润需历时数周至数月才能吸收，可能留下角膜云翳，一般对影响视力较小。

    （2）营养性角膜病变：引起营养性角膜病变的原因包括基底膜损伤、泪膜不稳定及神经营养障碍等。抗病毒药物的毒性作用可加重病情，使溃疡难于愈合，经久不愈可能会引起角膜穿孔。营养性角膜病变多发生在HSK的恢复期或静止期，病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。

    （3）基质型角膜炎：几乎所有基质型角膜炎患者同时或曾经患过角膜上皮炎。根据临床表现可分为免疫性和坏死性两种。

    1）免疫性基质型角膜炎：最常见类型是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴明显炎性浸润和新生血管；后弹力层可有皱褶；伴有前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。盘状角膜炎是基质对病毒抗原的迟发超敏反应引起，在病变区有大量致敏的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞聚集。免疫功能正常的患者病情有自限性，持续数周至数月后消退。慢性或复发性盘状角膜炎后期可发生大泡性角膜病变，炎症的反复发作可导致角膜瘢痕形成或角膜变薄、新生血管化及脂质沉积。#p#分页标题#e#

2）坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、基质溶解坏死及上皮广泛性缺损，严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物、虹膜睫状体炎和眼压增高等。部分患者可表现为免疫环或边缘性血管炎。在病变组织中存在病毒颗粒或其抗原，其病变性质是抗原-抗体-补体介导的免疫性炎症。基质病变由病毒活动性感染与免疫性炎症共同引起。坏死性角膜基质炎常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中、深层基质新生血管，从周边角膜伸向中央基质的浸润区。少数患者可引起角膜迅速变薄穿孔（图8-12）。

    （4）角膜内皮炎：角膜内皮炎可分为盘状、弥漫性和线状三种类型，由内皮对病毒抗原的迟发超敏反应引起。盘状角膜内皮炎是最常见的类型，通常表现为角膜中央或旁中央角膜基质水肿，角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在水肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎。线状角膜炎则表现为从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有周边角膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时可导致眼压增高。角膜内皮的功能通常要在炎症消退数月后方可恢复，严重者可导致角膜内皮功能失代偿。

【诊断】

根据病史，角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征可以诊断。实验室检查有助于诊断，如角膜上皮刮片发现多核巨细胞，角膜病灶分离到单纯疱疹病毒，免疫荧光电镜、单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原，血清学测试病毒抗体（如膜抗原荧光抗体测定）等。

【治疗】

HSK的治疗目的是抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。不同类型的HSK治疗重点有差异。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞引起，必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒活性，才能控制病情。基质型角膜炎以机体的免疫性炎症反应为主，因此除抗病毒外，抗炎治疗尤为重要。内皮型角膜炎在给予抗病毒、抗炎治疗同时，还应该采取保护角膜内皮细胞功能的措施。营养性角膜病变的治疗原则与神经麻痹性角膜溃疡类似。

    1．药物治疗  常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir,GCV），眼药水和眼膏剂型均为0.15％；阿昔洛韦（acyclovir,ACV），眼药水为0.1％，眼膏为3％；1％三氟胸腺嘧啶核苷（trifluoridine）；安西他滨（ancitabine），眼药水为0.05％，眼膏为0.1％。急性期每1～2h滴眼1次，晚上涂抗病毒药物眼膏。

    ACV局部滴用角膜穿透性不好，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。眼膏剂型部分程度上可以弥补这种缺陷，使用3％ACV眼膏5次／天，持续使用14天，可获得较理想的治疗效果。有报道认为ACV联合高浓度干扰素滴眼有较佳疗效，特别在病情的早期是值得推荐的方法。

    GCV对常见病毒的MIC90值比ACV高10～100倍，且生物利用度高，半衰期达8h，进入病毒感染细胞的速度快，在病毒感染细胞中存留时间长，已经成为抗病毒治疗的一线药物。此外，泛昔洛韦和伐昔洛韦对HSK也有较好的疗效，也可用于HSK的治疗。

    病情严重、多次复发或角膜移植术后的患者，需口服ACV、GCV等抗病毒药物，用药时间一般不少于2周。

    由免疫反应引起的盘状角膜炎，可以使用激素治疗。但也有观点认为免疫功能正常者，病变通常有自限性，不需使用激素，以免引起角膜溶解和青光眼等并发症。只有出现明显的免疫性炎症反应时，才使用激素治疗，而且必须联合使用抗病毒药物。有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。

    2．手术治疗  已穿孔的患者可行穿透性角膜移植术。对HSK痊愈后形成的角膜瘢痕明显影响视力者，穿透性角膜移植是复明的有效手段。术后局部使用激素同时应局部和全身使用抗病毒药物以预防复发。

    3．预防复发  单纯疱疹病毒角膜炎容易复发，约1／3复发患者出现在原发感染2年内。有研究显示，口服ACV400mg，2次／天，持续1年，可降低HSK复发率。使用更昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦口服，也可降低HSK复发率。控制诱发因素对于降低复发率也很重要。