【临床表现】

    【诊断】

    目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统。但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时。因此，美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准：①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7；②Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟；③新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；④出生早期有多器官功能不全的证据。

    【治疗】

    生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。

    1．复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A（airway）：清理呼吸道；②B（breathing）：建立呼吸；③C（circulation）：维持正常循环；④D（drugs）：药物治疗；⑤E（evaluation）：评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→措施，如此循环往复，直到完成复苏。

    应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数新生儿经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。

    2．复苏步骤和程序（图7-2） 根据ABCDE复苏方案，参考美国儿科学会（AAP）和美国心脏学会（ANA）编写的《新生儿窒息复苏教程》（Kattwinkel J.Textbook of NeonatalResuscitation.6th ed.2010），复苏分以下几个步骤：

    （1）快速评估：出生后立即用数秒钟快速评估：①是足月吗?②羊水清吗?③有哭声或呼吸吗?④肌张力好吗?以上任何一项为"否"，则进行以下初步复苏。

    （2）初步复苏：①保暖：新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台。②摆好体位：置新生儿头轻微仰伸位（图7-3）。③清理呼吸道：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后，立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液。但应限制吸管的深度和吸引时间（10秒），吸引器的负压不应超过100mmHg。如羊水混有胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染，但新生儿有活力（有活力的定义：呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次／分），则可以不进行气管内吸引。④擦干：用温热干毛巾快速擦干全身。⑤刺激：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。以上步骤应在30秒内完成。

    （3）正压通气（图7-4）：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次／分，应立即正压通气。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30％～40％的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。正压通气需要20～25cmH2O，少数病情严重者需30～40cmH2O，2～3次后维持在20cmH2O；通气频率为40～60次／分（胸外按压时为30次／分）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标。经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率＞100次／分，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率＜100次／分，须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。

    （4）胸外心脏按压：如充分正压通气30秒后心率持续＜60次／分，应同时进行胸外心脏按压。用双拇指（图7-5）或示中指（图7-6）按压胸骨体下1／3处，频率为90次／分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。持续正压通气可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解。

    （5）药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药。①肾上腺素：经正压通气、同时胸外按压30秒后，心率仍＜60次／分，应立即给予1：10000肾上腺素0.1～0.3ml／kg，首选脐静脉导管内注入；或气管导管内注入，剂量为1：10000肾上腺素0.3～1.0ml／kg，5分钟后可重复1次。②扩容剂：给药30秒后，如心率＜100次／分，并有血容量不足的表现时，给予生理盐水，剂量为每次10ml／kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。③碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠。#p#分页标题#e#

    3．复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。

    【预防】

    1．加强围生期保健，及时处理高危妊娠。

    2．加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧。

    3．推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员。

    4．各级医院产房内需配备复苏设备。

    5．每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。