【概述】

　　急性鼻窦炎（acute sinusitis）多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。

　  【病因病理】

　　一、病因

　　1．全身因素  过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。生活与工作环境不洁等是诱发本病的常见原因。此外，特应性（atopy）体质、全身性疾病如贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉）等均可诱发本病。

　　2．局部因素

　  （1）鼻腔疾病：急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。上述疾病均可阻塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气而致鼻窦炎发生。

　  （2）邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体炎等可同时伴发鼻咽和鼻腔炎症，进而伴发鼻窦炎。上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖周感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症（图 2-13-1）。

　  （3）创伤性：鼻窦外伤骨折或异物射入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，可将致病菌直接带入鼻窦。

　  （4）医源性：鼻腔内填塞物留置时间过久，引起局部刺激、继发感染而致鼻窦炎；此外，填塞物留置过久亦可因妨碍窦口引流和通气而致鼻窦炎。

　  （5）气压损伤：高空飞行迅速下降致窦腔负压，使鼻腔炎性物或污物被吸入鼻窦，引起非阻塞性航空性鼻窦炎。

　　二、病理

　　与急性鼻炎相似。①卡他期：病初鼻窦黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，固有层水肿，多形核白细胞和淋巴细胞浸润，纤毛运动缓慢，浆液性或黏液性分泌亢进；②化脓期：卡他期病理改变加重，上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性；③并发症期：炎症侵及骨质或经血道扩散，引起骨髓炎或眶内、颅内感染等并发症。上述病理过程并非是必然过程，及时的诊断和治疗可以使绝大多数患者在卡他期获得治愈。

　  【临床表现】

　　1．全身症状  因常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，故原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。儿童可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道症状。

　　2．局部症状

　 （1）鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，若两侧同时患罹患，则为双侧持续性鼻塞；为鼻黏膜炎性肿胀和分泌物蓄积所致。

　 （2）脓涕：鼻腔内大量脓性或黏脓性鼻涕，难以擤尽，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭（多是牙源性上颌窦炎）。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激鼻咽部或咽部黏膜引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰。

　 （3）头痛或局部疼痛：为本病最常见症状。其发生机制是脓性分泌物、细菌毒素和黏膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部（图2-13-2）。

　　各鼻窦炎症时引起的头痛的特点：

    　1）急性上颌窦炎：眶卜额部痛，可能伴有同侧颌面部痛或上颌磨牙痛。晨起轻，午后重。

2）急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。 

    　3）急性额窦炎：前额部周期性疼痛。晨起即感头痛，逐渐加重，至午后开始减轻至消失，次日重复出现。周期性头痛的机制可能与鼻额管的解剖位置相关，额窦借鼻额管开口于中鼻道，鼻额管较长而曲折，易为充血肿胀的黏膜所阻塞。额窦炎患者晨起后，头呈直位，窦内分泌物积聚其下部，受重力和纤毛运动的作用逐渐被排出，在排空过程中额窦腔内产生负压甚至真空，因此发生剧烈的"真空性头痛"。中午以后，窦内分泌物渐渐排空，窦腔通气改善，疼痛逐渐缓解。

    　4）急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。

　 （4）嗅觉改变：因鼻塞而出现传导性嗅觉减退。

　  【诊断】

　　详细询问和分析病史，如在急性鼻炎缓解过程中出现上述症状，应首先考虑本病。可作下述检查：

　　1．鼻窦体表投影区检查  急性上颌窦炎可表现为颌面、下睑红肿和压痛；急性额窦炎则表现为额部红肿以及眶内上角（相当于额窦底）压痛和额窦前壁叩痛；急性筛窦炎在鼻根和内眦处偶有红肿和压痛。

　　2．前鼻镜检查  鼻腔黏膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜明显。鼻腔内有大量黏脓涕，前组鼻窦炎可见中鼻道有黏脓性分泌物，后组鼻窦炎者于嗅裂处可见黏脓性分泌物。若患者检查前擤过鼻涕，中鼻道或嗅裂内黏脓或脓性物可能暂时消失，可于体位引流后再作检查。若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，成人需考虑牙源性上颌窦炎，儿童则应考虑鼻腔异物。

　　3．鼻内镜检查  用含盐酸羟甲唑啉的1%丁卡因棉片收缩鼻黏膜和行黏膜表面麻醉后，鼻内镜检查鼻腔各部，注意鼻道和窦口及其附近黏膜的病理改变，包括窦口形态、黏膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源等。鼻内镜检查可清楚地直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养，已在临床广泛应用。

　　4．影像学检查  鼻窦CT可清楚地显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，因此，是鼻窦影像学检查的首选。MR可较好地显示软组织病变，是与肿瘤性病变鉴别的重要手段，但不作为鼻窦炎影像学检查的首选。X线对鼻窦炎的诊断意义不大，目前已很少用于临床诊断。

　　5．上颌窦穿刺冲洗  为诊断性穿刺，无发热的急性鼻窦炎患者需在抗生素控制下施行穿刺。观察有无脓性分泌物被冲出，若有脓液则应作细菌培养和药物敏感试验，有利于进一步治疗。

　  【治疗】

　　治疗原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。

　　1．全身治疗  ①一般治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎，适当注意休息。②足量抗生素，及时控制感染，防止发生并发症或转为慢性。明确致病菌者应选择敏感的抗生素，未能明确致病菌者可选择广谱抗生素。明确厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑。③对特应性体质者（如变应性鼻炎、哮喘），应给予全身抗变态反应药物。④对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗。

　　2．局部治疗  鼻内用减充血剂（疗程少于7天）和糖皮质激素。

　　3．体位引流  引流出鼻窦内潴留的分泌物。

　　4．物理治疗  局部热敷、短波透热或红外线照射等，可促进炎症消退和改善症状。

　　5．鼻腔冲洗  用注射器或专用鼻腔冲洗器。冲洗液可选择：生理盐水，生理盐水+庆

大霉素+地塞米松，或生理盐水+甲硝唑+地塞米松。每日1～2次。此方法有助于清除鼻腔内分泌物（图2-1 3-3）。

　　6．上颌窦穿刺冲洗  用于治疗上颌窦炎。此方法同时有助于诊断。但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。每周冲洗1次，直至无脓液冲洗出为止。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。部分患者一次冲洗即获治愈。

　　上颌窦穿刺冲洗是耳鼻咽喉科医师必须掌握的基本诊治手段。具体步骤如下：

　  （1）鼻腔黏膜表面麻醉：先用浸有盐酸羟甲唑啉的棉片收缩总鼻道和中鼻道黏膜，再用浸有l%丁卡因（内可加少许0.1%肾上腺素）的棉签置入下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约1～1.5cm的下鼻甲附着处稍下的部位。该部位骨壁最薄，易于穿透，是上颌窦穿刺的进针部位。麻醉时间约10~15分钟。

　  （2）穿刺入窦：在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针尖端置于上述进针部位，针尖斜面朝向下鼻道外侧壁，针尖的方向朝向同侧耳廓上缘，稍加用力钻动即可穿通骨壁，针进入窦内时有"落空感"。一般穿刺右侧上颌窦时，左手固定患者头部，右手拇指、示指和中指持针，掌心顶住针的尾端。穿刺左侧上颌窦时则相反。亦可无沦穿刺何侧上颌窦均是左手固定头部，右手持针（图2-13-4）。

　  （3）冲洗：获"落空感"后固定穿刺针，拔出针芯，接上注射器，回抽检查有无空气或脓液，以判断针尖端是否确在窦内，若抽出脓液则送细菌培养，并行药物敏感试验。证实针尖确在窦内后，用注射器向窦腔内缓缓注入温生理盐水以冲洗。若上颌窦内积脓，即可随生理盐水一并经窦口自鼻腔冲出。如此连续冲洗，直至脓液冲净为止。必要时可在脓液冲净后，注入抗炎药液。冲洗完毕，退出穿刺针。一般情况下，穿刺部位出血极少，无须特殊处理，前鼻孔处放置棉球以避免少许血液流出。

　　每次冲洗应记录脓液的性质（黏脓、脓性、蛋花样或米汤样）、颜色、臭味和脓量。若一次不能治愈，则根据病情每周穿刺冲洗1次。为避免反复穿刺，可在首次穿刺后经针腔送入硅胶管留置于窦腔内，管外端固定于前鼻孔外，以便连续冲洗。

　　上颌窦穿刺术虽是一简单技术，但操作不妥或不慎亦可发生并发症。可能发生的并发症有：①面颊部皮下气肿或感染：为进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致；②眶内气肿或感染：进针方向偏上，用力过猛，穿刺针经上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内所致；③翼腭窝感染：穿刺针通上颌窦后壁进入翼腭窝所致；④气栓：穿刺针刺入较大血管，并注入空气所致。#p#分页标题#e#

　　上颌窦穿刺冲洗术时应注意：①进针部位和方向正确，用力要适中，一有"落空感"即停；②切忌注入空气；③注入生理盐水时，如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁黏膜中，此时应调整针尖位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应即停止；有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力，如能判断针尖确在窦内，稍稍加力即可冲出，如仍有较大阻力，亦应停止；④冲洗时应密切观察患者的眼球和面颊部，如患者述有眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉时应停止冲洗；若发现面颊部肿起时亦应停止冲洗；⑤穿刺过程中患者如出现晕厥等意外，应即刻停止冲洗，拔除穿刺针，让患者平卧，密切观察并给予必要处理；⑥拔除穿刺针后，若遇出血不止，可在穿刺部位压迫止血；⑦若疑发生气栓，应速将患者置于头低位和左侧卧位（以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），并立即给予吸氧及采取其他急救措施。

　　7．额窦环钻引流  急性额窦炎保守治疗无效且病情加重时，为避免额骨骨髓炎和颅内并发症，需行此术。方法：患侧剃眉，局麻下于眉根处作lcm横切口达骨膜下，骨膜下分离显露骨壁，用环钻于额窦前壁钻一小洞，穿透黏膜，经此孔吸出脓液并作冲洗，然后插入内径为5mm的塑料管或硅胶管留置引流，一俟症状完全消退，即可拔管。

　  【并发症】

　　由于诊断技术的进步和抗生素类药物的广泛应用，近年来已较少见。

　  【预防】

　　增强体质，改善生活和工作环境。预防感冒和其他急性传染病。如伴有全身性疾病，如贫血和糖尿病者，应积极治疗原发病。及时合理地治疗急性鼻炎以及鼻腔、鼻窦、咽部和口腔的各种慢性炎性疾病，保持鼻窦的通气和引流。