【概述】

　　协调性宫缩乏力的处理原则是加强子宫收缩，包括人工破膜和缩宫素静脉滴注等。

　　不协调性宫缩乏力的处理原则是调节子宫收缩。

　　协调性宫缩过强的处理要点是预防为主，正确处理急产。

　　不协调性宫缩过强的处理包括宫缩抑制剂抑制强直性子宫收缩，去除原因及使用镇静剂消除子宫痉挛性狭窄环。

　　产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常（abnormal uterine action）。临床上子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩（图16-1）。

　  【病因】

　　子宫收缩乏力（uterine inertia）多由几种因素引起，常见的原因如下：

　　1．头盆不称或胎位异常  由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

　　2．子宫局部因素  子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）使子宫肌纤维失去正常收缩能力。高龄产妇、经产妇（multipara）或宫内感染者、子宫肌纤维变性、结缔组织增生而影响子宫收缩。子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等，均可引起原发性宫缩乏力。

　　3．精神因素  产妇恐惧及精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱，待产时间长、睡觉较少、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足以及过多地消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力。

　　4．内分泌失调　临产后产妇体内缩宫素、乙酰胆碱和前列腺素合成与释放不足，或子宫对这些促进子宫收缩的物质敏感性降低，以及雌激素不足致缩宫素受体量少，均可导致宫缩乏力。胎儿肾上腺发育未成熟时，胎儿胎盘单位合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量少，致宫颈成熟度欠佳，亦可引起原发性宫缩乏力。

　　5．药物影响  产程早期使用大剂量解痉、镇静、镇痛剂及宫缩抑制剂如硫酸镁、哌替啶、吗啡、盐酸利托君等，可以使宫缩受到抑制。

　  【临床表现及诊断】

　　1．协调性子宫收缩乏力  其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，低于180 Montevideo单位，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩< 2次/10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，即产程早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力对胎儿影响不大。

　　2．不协调性宫缩乏力  其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属于无效宫缩。此种宫缩乏力多属于原发性宫缩乏力，即产程开始就出现宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予镇静剂如哌替啶100mg肌内注射，能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留，胎盘-胎儿循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停滞，潜伏期延长，胎先露部下降延缓或停滞。

　  【临床表现及诊断】

　　1．协调性子宫收缩乏力  其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，低于180 Montevideo单位，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩< 2次/10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，即产程早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力对胎儿影响不大。

　　2．不协调性宫缩乏力  其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属于无效宫缩。此种宫缩乏力多属于原发性宫缩乏力，即产程开始就出现宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予镇静剂如哌替啶100mg肌内注射，能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留，胎盘-胎儿循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停滞，潜伏期延长，胎先露部下降延缓或停滞。

　  【处理】

　　1．协调性宫缩乏力  不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。

　 （1）第一产程

　　1）一般处理：消除产妇对分娩的顾虑和紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，注意补充营养与水分。不能进食者静脉补充营养，排尿困难时应及时导尿。破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。

　　2）加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，诊断为协调性宫缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：

　　①人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂，同时观察羊水量、性状和胎心变化。破膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。

　　②缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U加于0.9%生理盐水500ml内，使每滴液含缩宫素0.33mU，从4～5滴/分即1～2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/分），维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。

　　应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况。评估宫缩强度的方法有3种：①触诊子宫；②电子胎儿监护；③宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位（MU），MU的计算是将10分钟内每次宫缩产生的压力（mmHg）相加而得，假如10分钟内有4次宫缩，每次宫缩的压力分别为52、57、48和60mmHg，则宫缩强度为217MU。一般临产时宫缩强度为80～120MU，活跃期宫缩强度为200～250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到200～300MU时，才能引起有效宫缩。若10分钟内宫缩≥5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。

　　③地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，缓慢静脉推注，与缩宫素联合应用效果更佳。

　　加强宫缩前需要评估宫缩的频率，持续时间及强度。同时行阴道检查，了解宫颈口的扩张情况、长度、软硬程度、位置及先露部的位置。临床上常用Bishop评分法（Bishop score）了解宫颈成熟度，判断引产和加强宫缩的成功率（表16-1），满分为13分，≥10分均成功，7～9分的成功率为80%，4～6分成功率为50%，≤3分多失败。

　　经上述处理，试产2～4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫手术。

　 （2）第二产程：若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后一侧切开以产钳助产术或胎头吸引术结束分娩；若胎头仍未衔接或出现胎儿窘迫征象时，应行剖宫产术。

　 （3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注缩宫素10U，并同时给予缩宫素10～20U静脉滴注，加强子宫收缩，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。产程长、破膜时间长，给予抗生素预防感染。

　　2．不协调性宫缩乏力  处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。给予镇静剂哌替啶100mg、吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正．或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称和胎位异常，应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被纠正，但宫缩仍较弱时，按协调性宫缩乏力处理。#p#分页标题#e#

　  【预防】

　　应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视消除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等。注意及时排空直肠和膀胱，必要时可导尿。