【概述】

　　鼻息肉（nasal polyps）是鼻腔和鼻窦黏膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。鼻息肉发病机制至今仍未明了。在欧洲成人中的发病率达1%～2%。在支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、变应性真菌性鼻窦炎及囊性纤维化患者中，鼻息肉发病率可在15%以上。各年龄组均有发病，男女比例约为2︰1。

【病因病理】

一、病因

　　鼻息肉的病因和发病机制尚不明确，学说众多，目前多认为息肉的形成与发展是多因素共同作用的结果。主要的学说有：

　　1．纤毛形态结构和功能障碍  纤毛结构或黏液质与量的异常，导致黏液纤毛运动功能障碍，并继发鼻窦和下呼吸道反复感染，息肉组织形成。多见于囊性纤维化（cyst fibrosis）、不动纤毛综合征（immotile cilia syndrome）和Kartagener综合征（支气管扩张、慢性鼻窦炎和内脏反位）患者。

　　2．微环境变化的影响  窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）区域的狭窄或局部黏膜肿胀，可使黏膜互相接触，导致该部位纤毛活动障碍、黏膜血流减少，以致局部黏膜缺氧，黏液纤毛清除功能减弱而致鼻息肉形成。

　　3．嗜酸性粒细胞的作用  新近发现在80%欧美鼻息肉患者的息肉组织中嗜酸性粒细胞浸润占优势，提示鼻息肉与嗜酸性粒细胞增多密切关系；黏膜及黏膜下层聚集的嗜酸性粒细胞可释放毒性蛋白导致鼻腔和鼻窦上皮损伤而致息肉形成。亦有学者认为嗜酸性粒细胞系对真菌的免疫应答，在真菌性鼻窦炎患者中60%～80%伴有鼻息肉。

　　4．细胞因子的作用  鼻息肉黏膜上皮有明显的增生活性，并能合成和分泌多种上调局部炎性反应的细胞因子，导致上皮增生、血管生成、成纤维细胞增生和组织重塑，最终形成息肉。

　　二、病理

　　鼻息肉由鼻黏膜高度水肿形成，表面为假复层柱状纤毛上皮，可伴鳞状上皮化生；基底膜广泛增厚并扩展到黏膜下层，形成不规则的透明膜层；上皮下为水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，可伴腺体增生；组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞，继发感染时可见中性粒细胞。

　  【临床表现】

　　1．症状

　 （1）鼻塞：鼻息肉以双侧发病多见，单侧者较少，常表现为双侧持续性鼻塞并渐近性加重，息肉体积增大后可完全阻塞鼻腔通气。鼻塞重者表现为说话呈闭塞性鼻音，睡眠时打鼾；息肉蒂长者患者可感到鼻腔内有异物随呼吸移动；后鼻孔息肉可致经鼻呼气困难。

　 （2）流涕：鼻腔流黏性或脓性涕，间或为清涕，可伴喷嚏。

　 （3）嗅觉障碍：常伴嗅觉减退或丧失，多为传导性嗅觉障碍，系由息肉阻塞鼻道所致。

　 （4）耳部症状：当鼻息肉或分泌物阻塞咽鼓管口时，可引起耳鸣和听力减退。

　 （5）其他症状：鼻息肉阻塞并妨碍鼻窦引流，常继发鼻窦炎，患者有鼻背、额部及面颊部胀痛不适感。

　　2．体征  前鼻镜或鼻内镜检查见鼻腔内有一个（单发型）或多个（多发型）表面光滑、灰白色或淡红色荔枝肉状半透明肿物（彩图4），带蒂或广基，触之柔软，不痛，不易出血。复发性鼻息肉基底广，多发，质地韧，常伴周围构破坏或瘢痕形成。息肉大且多者，可向前突至前鼻孔，息肉前端因常受外界空气及尘埃刺激，呈淡红色，有时表面有溃疡及痂皮；息肉向后可突至后鼻孔和鼻咽。鼻腔内可见到稀薄浆液性或粘稠、脓性分泌物。巨大鼻息肉可致鼻背变宽，形成"蛙鼻"。

　  【诊断】

　　依靠病史、症状与体征并结合影像学检查较容易诊断。影像学检查首选鼻窦CT冠状位和轴位扫描。鼻息肉需与以下疾病相鉴别：

　　1．上颌窦后鼻孔息肉  息肉原发于上颌窦，蒂长而细，经上颌窦副孔或自然孔突出经总鼻道向后垂入后鼻孔，可突至鼻咽部。病因不明。手术清除不彻底者易复发。

　　2．鼻腔内翻性乳头状瘤  多为单侧发病，有时形如多发性鼻息肉，色灰白或淡红，但表面粗糙不平，触之易出血。术后易复发，并可恶变。确诊需依据组织病理学。

　　3．鼻咽血管纤维瘤  好发于青春期男性，有鼻塞和反复鼻出血史。肿瘤原发于鼻咽与后鼻孔交界处，基底广，多为单侧，表面可见血管，色红，触之较硬，易出血，禁忌活检。

　　4．鼻腔恶性肿瘤  单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且有臭味，同侧上牙齿或面部麻木、剧烈偏头痛；局部检查鼻腔内有新生物时，需考虑本病，应行活检，明确诊断。

　　5．鼻内脑膜脑膨出  多发生于新生儿或幼儿，成人少见。肿块多位于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的后上部。表面光滑、触之柔软，有弹性，为单一肿物。有脑脊液鼻漏者可伴单侧鼻腔清水样涕。可辅助颅骨侧位或颅底位X线片、CT或MRI扫描进行诊断。疑似该病者通常勿行活检。

　  【治疗】

　　治疗原则是药物治疗与手术切除相结合的综合治疗。

　　1．药物治疗  主要是激素治疗，适用于初发较小息肉和鼻息肉围术期的治疗。

　 （1）局部糖皮质激素：适用于初发较小息肉、鼻息肉手术围术期，或伴有明显变态反应因素者。可鼻腔内应用鼻喷糖皮质激素，如布地奈德、氟替卡松和糠酸莫米松等，通常每日1次、清晨用药，严重者每日2次，可持续应用2～3个月。

　 （2）口服糖皮质激素：伴有变态反应因素、阿司匹林耐受小良或哮喘的鼻息肉患者，可于围术期口服泼尼松0.5～1mg／（kg·d），晨起顿服，共10～14天，其后每周减量l0mg，至5mg或l0mg维持2～3个月。用药期间需注意保护胃黏膜；高血压、糖尿病患者慎服。

　　2．手术治疗  多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，须接受经鼻内镜手术治疗。手术愈率可达85%～90%。

　　手术是针对症状的治疗，并非病因治疗，术后的定期内镜随访和综合治疗是鼻息肉治疗成功的关键。

　  【并发症】

　　鼻息肉与下列疾病有密切关系。

　　1．支气管哮喘  鼻息肉患者中哮喘的发病率高达20%～30%。早年曾认为与鼻肺反射有关，新近研究认为鼻息肉与支气管哮喘为同一气道的慢性黏膜炎症，鼻息肉组织产生的IL-5及其他细胞因子作用于支气管黏膜而致哮喘。此类患者若同时伴有阿司匹林耐受不良，则称为阿司匹林耐受不良三联症（aspirin intolerance triad）或称Widal三联症。

　　2．鼻窦炎  鼻息肉阻塞窦口时，常致鼻窦炎。可为窦黏膜水肿增厚，若继发感染，则表现为化脓性炎症。

　　3．分泌性中耳炎  当息肉体积增大或并发鼻窦炎时，因息肉压迫咽鼓管咽口或炎性刺激造成咽鼓管口黏膜肿胀，导致咽鼓管功能障碍，继发分泌性中耳炎。